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输卵管妊娠

妇产科

输卵管妊娠是最常见的异位妊娠,即受精卵种植于输卵管。以壶腹部妊娠为最多,占50~70%;其次为峡部,占30~40%;伞部、间质部最少见,占1%~2%。停经,、腹痛、阴道不规则流血为其主要症状。

输卵管妊娠是最常见的异位妊娠,即受精卵种植于输卵管。以壶腹部妊娠为最多,占50~70%;其次为峡部,占30~40%;伞部、间质部最少见,占1%~2%。停经,、腹痛、阴道不规则流血为其主要症状。

  • 病因
  • 临床表现
  • 检查
  • 鉴别诊断
  • 治疗
  • 预后
  • 全部
  • 确切病因尚未明了,可能与以下因素有关。

    1.输卵管异常

    慢性输卵管炎可导致管腔皱褶粘连、管腔部分阻塞;阑尾炎、盆腔结核、腹膜炎子宫内膜异位症可导致输卵管周围粘连、输卵管扭曲和僵直,导致输卵管狭窄、部分阻塞或者蠕动异常;盆腔肿瘤的牵拉和压迫使输卵管变得细长、迂曲或管腔部分阻塞、狭窄;输卵管粘连分离术、再通术及伞端造口术后的重度粘连或手术部位瘢痕狭窄、输卵管绝育术后瘘管形成或再通,均可延迟或者阻止受精卵进入宫腔,从而着床在输卵管而发生输卵管妊娠。此外,输卵管发育不良时,输卵管细长且迂曲,肌层发育差,黏膜纤毛缺乏,可影响受精卵的正常运行;输卵管憩室或副伞等先天畸形亦可导致输卵管妊娠。

    2.受精卵游走

    卵子在一侧输卵管受精,经宫腔进入对侧输卵管后种植(受精卵内游走);或游走于腹腔内,被对侧输卵管拾拣(受精卵外游走),由于游走时间较长,受精卵发育增大,故种植对侧输卵管而成输卵管妊娠。

    3.避孕失败

    宫内节育器(IUD)避孕失败而受孕时发生输卵管妊娠的几率增大。使用低剂量孕激素避孕药时,可使输卵管蠕动异常,如排卵未被抑制,可发生输卵管妊娠;使用含有大量雌激素的紧急避孕药避孕失败而受孕者,发生输卵管妊娠的几率也增大。

    4.其他

    接受辅助生育技术治疗不孕也可以发生输卵管妊娠。内分泌异常、精神紧张也可导致输卵管蠕动异常或痉挛而发生输卵管妊娠。

  • 1.症状

    (1)腹痛  开始常为患侧下腹剧烈疼痛,如撕裂感,随即可能波及全腹。疼痛的程度与性质和内出血的量及速度有关。如为破裂,内出血量多且迅速,刺激腹膜而产生剧烈疼痛,且可波及全腹。如为输卵管流产,则出血较少,较缓慢,腹痛往往限于下腹或一侧,疼痛程度亦较轻。有少数病例出血量多,血流至上腹部,刺激膈肌,产生上腹部及肩部疼痛,常误诊为上腹急腹症。如反复破裂或流产,可以反复引起内出血。一次大量或多次小量内出血又未及时治疗者,血凝集于盆腔最低处(子宫直肠窝),而引起肛门处严重坠痛。

    (2)停经  输卵管妊娠往往有停经。停经时间长短,大多与输卵管妊娠部位有关。妊娠在峡部或壶腹部者闭经日期,常在6周左右即出现腹痛症状,很少超过2~3个月。在月经一向规则的妇女,月经过期数日,出现内出血现象,应考虑是否为输卵管妊娠。输卵管间质部妊娠,由于周围肌层组织较厚,常在妊娠3~4个月发生破裂,故有较长的闭经。

    (3)阴道不规则流血  输卵管妊娠终止后,引起内分泌变化,随之子宫内膜发生退行性变化及坏死,蜕膜呈碎片状或完整排出,引起子宫出血。出血常是不规则点滴状,深褐色,需在病灶除去(手术或药物)后,才能完全停止。

    (4)晕厥休克  患者在腹痛同时,常有头晕、眼花、出冷汗、心悸,甚至晕厥。晕厥和休克的程度与出血的速度及量有关。

    (5)不孕史  常有原发或继发性不孕史。

    2.体征

    (1)全身检查  体温一般正常,休克时可能略低,当内出血吸收时,体温可稍高,但一般不超过38℃。内出血时血压下降,脉搏变快、变弱,面色苍白。

    (2)腹部检查  腹部有压痛,呈明显的反跳痛,以病侧最为显著。腹肌强直较一般腹膜炎为轻,显示内出血所产生的血性腹膜刺激与一般感染性腹膜炎不同。腹腔内出血量多时,可出现移动性浊音体征  出血缓慢者或就诊较晚者形成血肿,可在腹部摸到半实质感、有压痛的包块。

    (3)阴道检查  阴道内常有少量出血,来自子宫腔。阴道后穹隆常常饱满,触痛。子宫颈有明显的抬举痛,即将子宫颈向上或向左右轻轻触动时,患者即感剧烈疼痛。在内出血多者,检查时常觉子宫有漂浮感。子宫正常大或稍大,稍软。子宫之一侧可触及胀大的输卵管。就诊时间较迟者,可在子宫直肠窝处触到半实质包块,时间愈长,则包块机化变硬。

  • (一)B型超声

    超声检查已成为诊断输卵管妊娠的主要方法之一。典型声像图为:子宫内未见妊娠囊,子宫内膜增厚;宫旁一侧见边界不清、回声不均的混合性包块,有时宫旁包块内可见妊娠囊、胚芽及原始心管搏动,是输卵管妊娠的直接证据,直肠子宫陷凹处有积液。文献报道超声检查的准确率为77%~92%,随着彩色超声、三维超声及经阴道超声的应用,诊断准确率不断升高。

    (二)测定绒毛膜促性腺激素

    应用hCGβ亚单位放射免疫法能正确地测定早期妊娠,为诊断异位妊娠的较好方法。绒毛中的合体细胞,分泌绒毛膜促性腺激素,由于输卵管黏膜、肌层极薄,不能供给绒毛细胞所需的营养,异位妊娠在血浆中的β-hCG浓度较低,β-hCG放免法可测出第9天孕卵存在与否。在正常妊娠早期,每1.2~2.2天β-hCG量增加1倍,而86.6%的异位妊娠,其倍增时间缓慢,且其β-hCG的绝对值亦低于正常妊娠。

    (三)腹腔穿刺

    包括经阴道后穹隆穿刺和经腹壁穿刺,为简单可靠的诊断方法。若未抽出液体,亦不能排除输卵管妊娠。如肿块硬,不容易抽出内容物时,穿刺前可先注入生理盐水少许,再抽吸,如回抽之盐水呈红褐色,混有细小的血块,即可证实为陈旧性血肿。输卵管妊娠所致者则不凝。为进一步提高后穹隆穿刺的诊断价值,还可将后穹隆穿刺血与末梢静脉血进行化验对比,前者血沉减慢,为血小板减少可靠的依据。不论输卵管妊娠流产或者破裂,也不论其发作的久暂,后穹隆穿刺血的血沉均明显变慢,平均慢12.1mm;血小板也显著减少,平均少10万。与此相反,误穿血管血与末梢血管血的血沉和血小板几乎完全一致。当出血量多,移动性浊音阳性时,可直接经下腹壁一侧穿刺。

    (四)腹腔镜

    对不典型的病例应用腹腔镜检查价值大,可详细观察宫外孕的部位和周围脏器的关系和粘连状态,在某些病例且可同时手术。腹腔镜所见:输卵管妊娠着床部位呈肿瘤状,呈暗红色,膨隆,表面血管增生怒张。

    (五)诊断性刮宫

    借助诊断性刮宫,以观察子宫内膜变化,仅见蜕膜而未见绒毛,可以排除宫内妊娠。此外,在异位妊娠,子宫内膜呈非典型增生近似子宫内膜癌的改变者占10%~25%。腺体高度弯曲,呈锯齿状,细胞浆泡沫状,核浓染,参差不齐等,如过度分泌型子宫内膜,即所谓阿瑞斯–斯塔列反应也有一定诊断意义。

    前两种检查无创,患者易于接受,后三种检查为为微创,对早期输卵管妊娠无症状者或怀疑宫内妊娠希望保留者,较难接受。美国妇产科医师协会(ACOG,2004)根据前两种检查结果判断无症状的早期输卵管妊娠,提出的临床决策可供参考:

    1.血清β-HCG≧1500U/L时,结合阴道超声综合分析

    (1)阴道B超结果子宫外见妊娠囊、胚芽或原始心管搏动  可诊断输卵管妊娠。

    (2)阴道B超结果子宫内未见妊娠囊等、附件处见肿块  可考虑输卵管妊娠;子宫内未见妊娠囊等、附件处无肿块,可于两日后重复检测血β-HCG和阴道B超。若子宫内仍未见妊娠囊,而血清β-HCG值增加或不变,亦可考虑输卵管妊娠。

    2.血清β-HCG≤1500U/L、阴道B超结果为子宫内及宫旁未见妊娠囊等、附件区无包块,3日后重复检测血β-HCG和阴道B超

    (1)若β-HCG值未倍增或下降、阴道B超仍未见子宫内妊娠囊等  可考虑即使宫内妊娠亦无存活可能,可按输卵管妊娠处理。

    (2)若β-HCG值倍增  可等待阴道B超检查见子宫内或子宫旁妊娠囊等。

  • 1.早期妊娠流产

    流产腹痛多较缓和,部位多在下腹中央,阵发性,一般阴道流血量多。阴道流血多少与全身失血症状相符合,有时可见绒毛排出。腹部无压痛或稍有压痛,一般无反跳痛,无移动性浊音。阴道检查子宫颈无举痛,后穹隆不饱满,子宫大小与闭经月数相符,子宫旁无包块。血尿HCG阴性,B超检查宫腔内见妊娠囊,或排除组织见到绒毛。

    2.急性输卵管炎

    无闭经史及早孕现象,无休克征。体温升高,腹肌紧张,下腹两侧均有压痛。阴道检查后穹隆不饱满,子宫正常大,两侧附件处常有增厚、包块及压痛,有时一侧显著。后穹隆穿刺有时可抽出脓液。白细胞及中性分类高,妊娠试验阴性。特别是出血性输卵管炎,不仅有下腹部压痛反跳痛,且有时可出现移动性浊音。后穹隆穿刺可抽出新鲜血液,术前难以鉴别,往往剖腹术后才明确诊断。

    3.急性阑尾炎

    无闭经及早孕现象,无阴道流血。腹痛多由上腹部开始,然后局限于右下腹部,常伴有恶心、呕吐,无内出血症状。检查右下腹肌紧张,阑尾点压痛反跳痛,无移动性浊音。阴道检查子宫颈无举痛,子宫正常大。妊娠试验阴性,可有发热,白细胞计数增多。

    4.卵巢囊肿蒂扭转

    腹部包块史,如扭转自行缓解,腹痛为一过性;扭转后形成囊内出血,则腹痛呈持续性,但压痛、反跳痛仅局限于包块上及其周围。无移动性浊音。阴道检查子宫旁有压痛性囊肿。无闭经史及早孕现象,无阴道流血史,但应注意早孕往往促使已存在的卵巢瘤蒂扭转。

    5.黄体破裂

    多发生在月经前期,且往往发生在性交之后,而无闭经及早孕现象,无阴道流血,腹痛性质及体征同输卵管妊娠破裂,妊娠试验阴性,B超检查见附件区包块。

    6.巧克囊肿破裂

    该疾病多发生在年轻妇女,易发生自发破裂,引起急性腹痛,但无闭经及早孕现象,无阴道流血。过去史可能有渐进性痛经,有盆腔包块史。检查见下腹部有压痛及反跳痛,宫骶韧带可触及触痛结节,患侧附件区压痛,既往发现的包块消失。B超检查见后穹隆积液,可穿刺出巧克力样液体。

  • 对输卵管妊娠的治疗,历来主要方法是手术,近10余年来由于高敏感度放免测定β-hCG及高分辨B超和腹腔镜的开展,异位妊娠早期诊断率显著提高,因此临床上一般采用保守手术及药物治疗。

    1.手术疗法

    (1)输卵管切除术  无论是流产型或破裂型输卵管妊娠,输卵管切除可及时止血,挽救生命,在已有子女不再准备生育的妇女,可同时行对侧输卵管结扎。在需要保留生育能力的妇女,如果输卵管病灶太大,破口太长,损及输卵管系膜及血管,和(或)生命指征处于严重状态时亦应作输卵管切除。在行保守性手术中,输卵管出血,无法控制应当立即切除输卵管。

    (2)保守性手术  原则上是去除输卵管妊娠物,尽可能保留输卵管的解剖与功能,为日后宫内妊娠创造条件。年轻女,,本次输卵管妊娠为首次妊娠;无子女已经切除一侧输卵管。应做输卵管切开清除胚胎术。

    上述各种手术的术式均可采用腹腔镜和开腹手术两种方式,开腹手术较为直观,可在直视下进行上述操作,而腹腔镜则创伤较小,但需要相关设备和操作人员的熟练技术。

    2.药物治疗

    甲氨蝶呤主要是用于输卵管妊娠未破裂型,输卵管浆膜完整,无活动性出血,输卵管妊娠产物处直径<3~4cm,腹腔中血液<100ml,β-hCG<3000mIU/ml,生命体征稳定、年轻、要求生育者。用药方法:①MTX口服,临床很少应用;②MTX肌内注射;③MTX-CF方案,甲酰四氢叶酸(CF),CF可逆转MTX毒性不良反应,为目前最常用方法;④MTX局部注射,在超声波引导下用MTX注入孕囊;或腹腔镜直接注视下输卵管内注射。药物疗法过程中必须严密观察腹痛,生命体征,及药物毒性不良反应。并用β-hCG及B超监测输卵管局部情况。

  • 输卵管妊娠破裂如能及时诊断,预后良好。间质部妊娠破裂如能及时诊断、抢救,效果也很好。异位妊娠患者大多迫切要求了解以后的生育能力问题,由于器质性或功能性病变所致的异位妊娠患者,以后不孕的机会增多。

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