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急腹症

急诊科

急腹症是指腹腔内、盆腔和腹膜后组织和脏器发生了急剧的病理变化,从而产生以腹部为主要症状和体征,同时伴有全身反应的临床综合征。常见的急腹症包括:急性阑尾炎溃疡病急性穿孔、急性肠梗阻、急性胆道感染及胆石症、急性胰腺炎、腹部外伤、泌尿系结石及异位妊娠子宫破裂等。

急腹症是指腹腔内、盆腔和腹膜后组织和脏器发生了急剧的病理变化,从而产生以腹部为主要症状和体征,同时伴有全身反应的临床综合征。常见的急腹症包括:急性阑尾炎溃疡病急性穿孔、急性肠梗阻、急性胆道感染及胆石症、急性胰腺炎、腹部外伤、泌尿系结石及异位妊娠子宫破裂等。

  • 病因
  • 临床表现
  • 检查
  • 诊断
  • 鉴别诊断
  • 治疗
  • 全部
  • 1.外科急腹症

    (1)感染与炎症  急性阑尾炎、急性胆囊炎、急性胆管炎、急性胰腺炎、急性肠憩室炎等。

    (2)空腔器官穿孔  胃、十二指肠溃疡穿孔胃癌穿孔、伤寒肠穿孔、坏疽性胆囊炎穿孔、腹部外伤致肠破裂等。

    (3)腹部出血  创伤所致肝、脾破裂或肠系膜血管破裂,自发性肝癌破裂、腹或腰部创伤致腹膜后血肿等。

    (4)梗阻  胃肠道、胆道、泌尿道梗阻等。

    (5)绞窄  胃肠道梗阻或卵巢肿瘤扭转致血循环障碍,甚至缺血坏死,常导致腹膜炎休克等。

    (6)血管病变  血管栓塞,如心房纤颤、亚急性细菌性心内膜炎、心脏附壁血栓脱落致肠系膜动脉栓塞、肾栓塞等。血栓形成,如急性门静脉炎伴肠系膜静脉血栓形成动脉瘤破裂,如腹主动脉、肝、肾、脾动脉瘤破裂出血等。

    2.内科疾病

    (1)急性胃肠炎急性肠系膜淋巴结炎、急性病毒性肝炎、原发性腹膜炎、腹型紫癜、镰状细胞贫血危象、铅中毒糖尿病、尿毒症。

    (2)由于神经牵涉致放射性腹痛,常见有急性肺炎、急性胸膜炎心绞痛,心肌梗死、肺动脉栓塞

    (3)脊椎增生性骨关节炎脊柱结核肿瘤、损伤致脊神经受压迫或刺激等。

    3.妇产科疾病

    急性附件炎急性盆腔炎、卵巢黄体破裂、卵巢肿瘤扭转、异位妊娠破裂。

  • 1.腹痛的部位

    最先发生的部位可能是病变的原发部位。如胃、十二指肠溃疡穿孔开始在上腹部痛,当穿孔后消化液流向下腹,此时腹痛扩展至右下腹乃至全腹,易与阑尾炎穿孔相混。急性阑尾炎为转移性腹痛,开始在脐周或上腹部,为炎症刺激性内脏痛,当炎症波及浆膜或阑尾周围壁层腹膜时,则表现为右下腹痛。腹痛最明显的部位,常是病变最严重的部位,如有腹膜刺激征,则常提示该部位有腹膜炎。

    2.腹痛的性质

    持续性剧烈钝痛,病人为了减轻腹痛采用侧卧屈膝体位,咳嗽、深呼吸和大声说话均加重疼痛,定位准确,提示该部位壁层腹膜炎症刺激——急性腹膜炎。持续性胀痛常为脏层腹膜受扩张牵拉所致,按压腹部疼痛加重,如麻痹性肠梗阻、肝脏肿瘤等。阵发性绞痛,为空腔脏器平滑肌阵发性痉挛所致,常提示消化道、胆道或输尿管存在梗阻因素,如机械性肠梗性,胆道结石、蛔虫、肿瘤,输尿管结石等。持续性疼痛阵发性加剧,表现梗阻与炎症并存,常见于绞窄性肠梗阻早期,胆道结石合并胆管炎,胆囊结石合并胆囊炎等。

    3.腹痛的程度

    分轻度(隐痛),中度和重度(剧痛),表示病变的轻、中、重,但也因个人耐受程度有所差异。

  • 仔细地询问病史,准确而全面的体格检查,必要的辅助检查,如实验室检查、腹腔穿刺和影像学检查等,将采集到的资料运用现代医学知识进行正确的符合逻辑的临床思维、分析、鉴别和综合,去伪存真,是急腹症正确诊断的重要步骤。

    1.实验室检查

    包括血、尿、大便常规,血生化、电解质,肝、肾功能、血、尿淀粉酶和血气分析等。白细胞计数和分类有助于诊断炎症及其严重程度;血红蛋白下降可能有腹腔内出血;血小板进行性下降,应考虑有无合并DIC,提示需进一步检查;尿中有大量红细胞提示泌尿系结石或肾损伤;血尿淀粉酶增高提示急性胰腺炎;严重水、电解质和酸碱紊乱提示病情严重;血直接胆红素升高,伴转氨酶升高,提示胆道阻塞性黄疸;尿素氮、肌酐增高可能是原发病合并急性肾功能障碍或尿毒症性腹膜炎。

    2.诊断性腹腔穿刺

    当叩诊有移动性浊音而诊断不明确时,可行诊断性腹腔穿刺。一般选择脐与髂前上棘连线中外1/3交点,穿刺液混浊或为脓液提示腹膜炎或腹腔脓肿,如有胃肠内容物(食物残渣、胆汁、粪汁等),提示消化道穿孔;不凝血液多为实质脏器破裂,如外伤性肝、脾破裂,或肝癌自发性破裂,也可能穿刺到腹膜后血肿;淡红色血液,可能是绞窄性肠梗阻,如血、尿、腹水淀粉酶高多为出血坏死性胰腺炎。如穿刺抽出很快凝固之血液则可能穿刺到腹壁或内脏之血管。

    对严重腹胀,腹腔穿刺阴性,而又不能排除腹腔病变者,可行腹腔灌洗。如灌洗液红细胞>100×109/L或白细>0.5×109/L,或淀粉酶>100 Somogyi U,肉眼见到血液、胆汁、胃肠内容物,或查到细菌则为阳性,提示腹腔有炎症、出血或空腔脏器穿孔。

    3.影像学检查

    包括腹部X线检查,B超、CT、MRI等。腹部X线照片或透视发现膈下有游离气体,对诊断胃、十二指肠溃疡穿孔,小肠或肠憩室穿孔很有帮助。腹脂线及腰大肌影模糊或消失提示有腹膜炎。急性机械性肠梗阻表现为梗阻以上的肠管扩张、积气及多个气液面;麻痹性肠梗阻为全肠道(包括结肠)扩张、积气,是全腹膜炎的特征之一;发现孤立性肠管扩张伴液气面,应考虑闭襻性肠梗阻。怀疑肠套叠肠扭转、结肠肿瘤,在无肠绞窄、腹膜炎的情况下可行钡灌肠X线照片。腹部平片发现高密度钙化灶有助于肾、输尿管结石,胰管结石,胰腺炎及小部分胆囊结石的诊断。

    BUS对肝、胆道、肾、输尿管、子宫、附件疾病以及腹腔有无腹腔积液、脓肿有较大诊断价值。超声多普勒检查还有助于对腹主动脉瘤动静脉瘘,动静脉血栓形成或栓塞,以及血管畸形等的诊断。CT、MRI对肝、胆、胰、脾、肾、腹部占位病变及血管疾病的诊断更有价值。

  • 正确的治疗依赖于正确的诊断,而正确的诊断又依赖于全面的收集病史资料及进行多方面的检查。影像检查是临床检查方法之一。值得提出的是影像检查不仅是一项重要的诊断方法,而且对某些急腹症,如肠套叠的治疗也有着重要的作用。

    一般急腹症利用腹部平片或透视即可作出诊断,但对一些非典型患者,处于急性期、慢性期的病人,可以针对性的选用一些特殊检查(如CT、MRI等)。

  • 1.急性肺炎和胸膜炎

    下肺炎症和胸膜炎可刺激膈肌,导致上腹牵涉痛。但患者常有高热、咳嗽、呼吸困难;腹部压痛轻,多不伴有肌紧张及反跳痛,肠鸣正常;肺底叩浊,呼吸音减弱,语颤增强,可闻湿鸣、管状呼吸音,或胸膜摩擦音等。胸部平片有助于诊断。

    2.心肌梗死

    少数病人可表现为上腹牵涉痛,也可伴有腹肌紧张。疼痛多位于胸骨后、剑突下或上腹部,痛向左上肢放射。腹部压痛点不固定,无反跳痛。患者多有心血管危险因素、心电图和心肌酶学检查可确诊。

    3.急性胃肠炎

    多在进不洁食物后2~3小时发病,主要表现为剧烈呕吐、腹痛、腹泻,多无发热。腹痛部位广泛,但腹部无压痛、反跳痛和肌紧张,肠鸣音活跃。腹泻后腹痛可暂时缓解,大便镜下可查见白细胞、脓细胞。

    4.急性肠系膜淋巴结炎

    多见于儿童及青少年,常有上呼吸道感染史,早期即有发热,因有回肠末段多个淋巴结炎变肿大,常有右下腹疼痛及压痛,但范围不确切,压痛点不恒定,且无肌紧张及反跳痛,白细胞计数升高不明显。

    5.腹型过敏性紫癜

    为胃肠道过敏引起肠黏膜、肠系膜或腹膜广泛出血所致,常为阵发性绞痛,位置不固定,且常伴恶心、呕吐、腹泻或血便。

    6.原发性腹膜炎

    多见于全身虚弱,有肝硬化或尿毒症性腹腔积液,免疫功能低下的病人。病原菌多经血循环而来,以溶血性链球菌、肺炎双球菌和大肠杆菌为多见。病人开始即有发热,随之腹痛、腹腔积液增多,腹部压痛或反跳痛,但腹膜刺激征较继发性腹膜炎为轻。腹腔积液穿刺液中有白细胞、脓细胞,细菌培养阳性。

    7.糖尿病

    本病合并酮症酸中毒时,可伴有明显腹痛、恶心呕吐或出现轻度肌紧张和压痛。患者有糖尿病史,出现意识障碍,呼出气体有烂苹果味,实验室检查有血糖升高,尿糖、尿酮体阳性。

    8.尿毒症

    部分病人可伴有腹痛,并有压痛、反跳痛和肌紧张,其机制不明,可能是代谢废物经腹膜排出刺激腹膜所致。患者有慢性肾病史,尿常规异常,血BUN及Cr明显增高。必要时可行腹腔穿刺,发现腹腔积液清澈,常规及细菌学检查阴性。

    9.尿潴留

    由于尿道或膀胱颈病变,如结石、肿瘤、前列腺肥大、尿道狭窄、子宫肿瘤压迫等因素可造成阻塞性尿潴留;或由于神经、精神病变,如脊髓痨、脊髓炎,脊髓损伤神经官能症、脑膜脑炎等,可造成非阻塞性尿潴留。轻度尿潴留腹部有胀痛,下腹可扪及肿大之膀胱,叩浊;重度膀胱可扩张至上腹部而扪不清膀胱边界,由于膀胱极度扩张牵拉刺激脏层腹膜导致腹痛加重,并伴有全腹压痛、反跳痛、肌紧张,可误诊为弥漫性腹膜炎,但全腹叩浊,导尿后膀胱缩小、腹痛消失是其特点。

    10.镰状细胞贫血危象

    为染色体遗传病,黑人多见,多反复发作剧烈腹痛,可伴有胸痛及骨关节痛,呼吸加快,心动过速,并常有发热,可高达39℃,压痛多在上腹部。该病常合并胆石病。

    11.铅中毒

    多为阵发性反复发作之右下腹痛,易误诊为急性阑尾炎,但腹部体征轻,病人有慢性铅接触历史。

    12.异位妊娠破裂

    多有停经或阴道不规则出血史,患者突然发作下腹部持续性剧痛,下腹压痛、肌紧张及反跳痛,肠鸣减少,为血液刺激腹膜所致。病人常有心律加快,血压下降等失血性休克表现,腹腔及后穹隆穿刺可抽到不凝血液,人绒毛膜促性腺激素(HCG)测试阳性。

    13.卵巢黄体破裂

    婚育龄期妇女多见,常在月经后18~20天发生剧烈下腹疼痛,伴腹肌紧张、压痛及反跳痛。因失血量少,常无急性失血征象。

    14.急性附件炎及盆腔炎

    病人多有性生活史,腹痛位于下腹部,伴有白带增多及全身感染症状,少有恶心、呕吐、腹泻、便秘等消化道症状。体格检查左侧或右侧下腹部压痛,肛门指检髂窝触痛,但腹膜刺激征较轻,极少向中、上腹扩散。

    15.卵巢肿瘤

    卵巢肿瘤(常为囊腺瘤)破裂或扭转时可致突然急性左或右下腹疼痛,多为持续性,可伴恶心、呕吐。体格检查下腹可扪及触痛包块,并有腹膜刺激征。右侧者易与急性阑尾炎或阑尾炎脓肿相混淆。超声波有助于鉴别诊断。

    16.其他情况

    某些全身性或其他系统的疾病,如:血卟啉病、低血钾症、败血症、脊柱外伤或脊髓疾病,也可出现类似急腹症的临床表现。

  • 1.治疗原则

    对于病情较轻,周身情况好的病人,首选中西医结合非手术治疗。凡病变严重、病情复杂及周身情况不佳者,均应在经过必要的术前准备后,及时采用手术或其他介入治疗。具体有以下三种情况:

    (1)感染及中毒症状明显  已有休克或先兆休克表现的急腹症,如各种原因引起的腹膜炎,绞窄性肠梗阻等。

    (2)难于用非手术疗法治愈者  如各种外疝及先天性畸形所引起的肠梗阻、肿瘤所致的各类急腹症、胆囊结石引起的梗阻性或坏疽性胆囊炎,以及胆总管下端结石引起的梗阻性梗阻性黄疸及胆道感染等。

    (3)反复发作者  局部病变虽不严重,但由于反复发作,需经手术切除病变以防止复发者。如复发性阑尾炎、反复发作的胆囊结石等。

    2.具体措施

    (1)体液疗法  应根据病史、体检、化验室检查及出入量记录,对液体及电解质失衡情况作出初步评估,及时补充日需要量及额外丢失量,并继续调整病期失衡量。

    (2)胃肠减压  进行胃肠减压是治疗重症急腹症的措施之一。

    (3)抗生素的应用  炎症进展快,病情重,需尽快采取有效措施阻止病情恶化者,可抗生素与中药并用;对于准备进行手术治疗的病人,可早期开始使用抗生素,手术后一般应常规使用。

    (4)激素及其他药物的应用  在急腹症的治疗中,肾上腺皮质激素主要用于:①并发感染性休克的炎性急腹症的抢救;②在阑尾脓肿或阑尾炎腹膜炎后期,对于形成的条索及硬结,给予小剂量激素;③对于某些与自身免疫疾病有关的急腹症,如硬化性胆管炎及Crohn病等,在急性症状控制后,使用激素以期控制其病情的发展。

急腹症常见患者问答

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