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猝死

心血管内科

猝死(Sudden death,SD)是人类的最严重的疾病。不同的文献关于猝死的定义不尽相同,作者认为比较科学的是世界卫生组织(WHO)的猝死定义:“平素身体健康或貌似健康的患者,在出乎意料的短时间内,因自然疾病而突然死亡即为猝死。”从发病到死亡多长时间才能认定为猝死呢?具体的量化时间目前尚无公认的统一标准,分别有人认为其从发病至死亡的时间在1小时、6小时、12小时和24小时之内,有人认为也包括48小时之内的死亡者[1]。世界卫生组织认为的时间是6小时之内,但这仅是一家之言。目前公认的是发病1小时内死亡者多为心源性猝死。

猝死(Sudden death,SD)是人类的最严重的疾病。不同的文献关于猝死的定义不尽相同,作者认为比较科学的是世界卫生组织(WHO)的猝死定义:“平素身体健康或貌似健康的患者,在出乎意料的短时间内,因自然疾病而突然死亡即为猝死。”从发病到死亡多长时间才能认定为猝死呢?具体的量化时间目前尚无公认的统一标准,分别有人认为其从发病至死亡的时间在1小时、6小时、12小时和24小时之内,有人认为也包括48小时之内的死亡者[1]。世界卫生组织认为的时间是6小时之内,但这仅是一家之言。目前公认的是发病1小时内死亡者多为心源性猝死。

  • 内涵——三要素
  • 特征
  • 病因
  • 预防
  • 全部
  • 猝死的内涵可以浓缩成6个字,即患者是“因病突然死亡”。这6个字准确精炼地概括了猝死内涵的三要素:

    要素一:患者已经死亡。故患者没有死的,一律不能认定为猝死。猝死是终结性诊断,是盖棺定论。因此猝死是只能预防,不能治疗的疾病,任何能够治疗甚至治愈或复苏成功的情况都不能称为猝死。

    要素二:患者属于自然死亡,即因自身疾病而死亡,死亡起因于患者身体内部因素。而不是死于患者身体的外部因素,不是死于溺水、触电、自缢、中毒、低温、高温、暴力、失血、外伤、麻醉、手术等非自然原因。

    要素三:猝死是突然发生的,其发生时间是不可预料的,也就是说患者并没有出现即将死亡的征兆,故没有人认为该患者将要死亡,但死亡偏偏发生了。因此,凡能预料的死亡都不属于猝死。临床最常见的就是终末期疾病的患者,如癌症晚期、各种疾病的晚期等,患者的生命逐渐走向尽头,临床上的相关表现有目共睹,一旦患者离去,此种死亡就不是猝死。

  • 1.病魔之首

    猝死是最可怕的疾病。在人类所有的疾病中,就其突发性、紧急性、严重性、恶性程度和后果而言,无论是过去、现在还是将来,世界上没有任何一种疾病能够与猝死相比。

    2.发病突然

    猝死是患者猝然而死,无论是患者本人还是他(她)的家人及朋友,都将始料不及。有时发病后患者甚至无法留下一句话。这就是猝死为什么是世界上最可怕的疾病的原因。

    3.高发病率

    绝大部分的猝死患者是死于心脏停搏(CA),而心脏停搏的发病率非常高,美国心脏协会2013年6月在《循环》杂志网站上发表的徒手心肺复苏(CPR)共识指出:心脏停搏是美国最致命的公共卫生问题之一,它导致的死亡超过大肠癌乳腺癌前列腺癌、流感、肺炎、车祸、HIV、枪支案件和家庭火灾致死人数的总和[2]。我国每年有180万人死于猝死,平均每分钟有3~4人因猝死而死亡[3]

    4.多发生在医院外

    绝大多数的猝死源于心搏骤停,国外文献报道40%的心搏骤停没有被发现或发生在睡眠中,70%~80%心搏骤停是发生在家里[4]。根据美国及我国资料,死于院外或家中者占72%~80%[5]。我国另有文献报道,87.7%的猝死是发生在医院外。在院外发病就意味着发病后患者无法及时得到医疗专业人员的急救,同时大众的心肺复苏技能也十分匮乏。这就是猝死发生率如此之高的重要原因之一。

  • 从不同的角度可对猝死进行不同的分类,如临床上猝死可分为两大类,即心源性猝死和非心源性猝死。从病理生理改变的角度可将心脏性猝死分为两种类型,即心律失常型猝死和循环衰竭型猝死。本文仅介绍临床角度做出的猝死分型。

    1.心源性猝死

    心源性猝死也称为心脏性猝死,它指由于心脏原因导致的患者突然死亡。目前多数人接受的有关心脏性猝死的概念是:“由于心脏原因所致的非预见性的自然死亡,患者即往可以患有心脏病或无心脏病史,从发病到死亡的时间一般在瞬间至一小时之内。”心脏性猝死在所有猝死患者中占绝大多数,长达26年的Framingham Study大规模的研究显示,在全部猝死患者中,心脏性猝死占75%。其中最常见的病因是冠心病猝死,见于急性冠脉综合征(包括急性心肌梗死和不稳定心绞痛)。美国心脏协会研究指出:“25%左右的冠心病患者以心脏性猝死为首发临床表现。”国内文献指出:“在心脏性猝死的患者中,80%的成人死因与急性冠状动脉综合征有关[6]”。

    这类患者是死于急性心肌缺血。急性冠脉综合征发生后,突发的心肌缺血造成患者心脏的电活动紊乱,进而发生恶性心律失常(多为室颤),此时如果患者没有得到及时的心肺复苏或复苏失败,就会发生猝死。急性心肌缺血刚刚发病时最危险,急性心肌梗死第1小时内发生心室颤动的概率较24小时后高25倍。在因急性冠脉综合征死亡的患者中,绝大部分患者死于发病的第一个小时之内。这是由于突然发生的心肌缺血使患者猝不及防,其心脏电生理活动无法适应这种突发的代谢紊乱,故容易发生恶性心律失常。这个时间段患者往往没在医院,因此处在生死关头。随着时间的推移,患者通过自我调整,将逐渐适应这种缺血情况,形成了新的动态平衡(心电重构),加上医学干预措施的应用等,使恶性心律失常的发生率逐步下降,心源性猝死的风险也会随之降低。

    导致心源性猝死的其他心脏疾病有两类,一类是器质性心脏病,如心肌炎、肺心病、风心病、高血压性心脏病等。另一类是非器质性心脏病,即心肌离子通道缺陷性疾病造成的猝死。如Brugada综合征、QT间期相关综合征(QT间期延长及缩短等)、致心律失常性右室发育不良综合征、马方综合征、儿茶酚胺敏感性多形性室速(CPVT)、还有某些心肌病等。这类患者大都属于基因缺陷造成的离子通道功能异常,多与家族及遗传有关。这类患者的心脏没有直观的形态和结构异常,故不属于器质性心脏病。只有用分子生物学的手段方能查出问题所在。多数患者在30岁前后就因心源性猝死而结束了生命。因为心脏搏动是由血清离子(K+离子、Na+离子、Ca2+离子等)进出心肌细胞膜内外造成的,故一旦发生离子通道功能异常,离子无法正常出入心肌细胞,就可能促发恶性心律失常甚至心搏骤停,进而导致猝死的发生。

    2.非心源性猝死

    也称非心脏性猝死,指患者因心脏以外原因的疾病导致的突然死亡,约占全部猝死的25%。临床常见的主要疾病包括呼吸系统疾病如肺梗死、支气管哮喘,神经内科疾病的急性脑血管病(如脑出血),消化系统疾病如急性出血坏死性胰腺炎等。此外还有主动脉夹层、严重的电解质紊乱(如内源性高血钾)等。

    图1:猝死的病因分类

  • 冠心病猝死占全部心源性猝死的90%以上,是导致猝死的主要原因,因此预防猝死,其主要的目标是预防冠心病猝死,如果能做好冠心病猝死的预防,就能大大降低猝死的发生率。预防心源性猝死有四道防线,这四道防线只要有一道防线不失守,就不会发生心源性猝死。

    1.第一道防线:防止冠脉斑块形成

    斑块的全称是动脉粥样斑块,是存在于动脉血管壁上的脂肪团。可以说冠状动脉内的斑块是不定时炸弹,一旦斑块破裂,就会立即在相应的血管内激发凝血功能,几乎在瞬间形成血栓,将冠脉的某分支堵塞,导致心脏突发缺血,即急性冠脉综合征,使患者处在危急关头。故防止斑块形成是从根本上预防猝死的最佳途径。

    主要的预防方法是:科学的生活方式,包括科学饮食、坚持运动、摒弃恶习(最重要的就是戒烟)等,还要控制三高(高血压、高血脂及高血糖),通过上述做法多数情况下能有效地防止和延缓斑块的形成和发展。

    2.第二道防线:防止斑块破裂

    如果第一道防线不幸失守,患者冠脉上有了斑块,注意防护第二道防线——防止斑块破裂。只要斑块不破裂,就不会发生冠脉综合征,多数情况下也就不会发生心源性猝死。

    主要预防措施是:在科学的生活方式的基础上加上调脂药物,还应定期去医院检查。调脂药物通常是带有“他汀”这两个字的药物,如氟伐他汀、辛伐他汀、阿托伐他汀等。这些药物可以起到稳定斑块,防止斑块破裂的作用,应在正规医生的指导下应用。

    3.第三道防线:防止室颤发生

    患者的斑块破裂了,发生了急性冠脉综合征,还有第三道防线——防止室颤发生。室颤是心脏停搏的一种类型,是心脏急性缺血时出现的恶性心律失常,一旦发生室颤,患者的心脏失去了泵血功能,血液循环停止,患者此时已是九死一生。故发生急性冠脉综合征后预防室颤的发生极其重要。

    主要预防措施:8个字——静、卧、服药、呼救。

    静:指发病后患者要安静、镇静及冷静。冠脉综合征发生时,患者的心肌极度缺血,此时任何增加心脏做功的因素都可能加重病情,甚至诱发室颤。如精神紧张、恐惧等,故保持冷静非常重要。

    卧:患者应该就地休息,不要走动,全身放松,采取舒适的体位,如卧位、半卧位及坐位等。卧是让患者尽可能减少心脏负担,以减少室颤的发生。

    服药:冠脉综合征发生后,推荐患者口服的药物有三种:①硝酸甘油:该药的作用是减少心脏负荷,扩张冠状动脉。服药后症状不缓解时如有血压监测,只要血压不低于平时,可每隔5分钟含服1片。血压低于平时、心率慢者不能服用该药。②阿司匹林:作用是对抗血小板,减缓血压凝固。有出血倾向者、消化道溃疡者及对阿司匹林过敏者不能服用。③美托洛尔:作用是降低心脏耗氧,防止室颤发生。心率慢(低于60次/分)、血压低于平时者不能服用。如无禁忌证,上述三种药物都要服用。

    呼救:立即呼叫救护车,并且强调需要带除颤器的救护车。如急救人员无除颤器,一旦发生室颤,医生也缺乏有效的治疗方法。此外要注意,一定要等医生来,千万不要自己去医院,在没有心电监护的情况下去医院极其危险,患者途中有发生室颤的可能。

    4.第四道防线——阻止死神的脚步

    患者已经发生了室颤,还有最后一道防线——心肺复苏,通过心脏按压等措施为患者建立血液循环,以终止死神的脚步。

    主要措施是:立即拨打医疗急救电话,同时让患者平卧,为患者实施持续的心脏按压及人工呼吸,每按压30次,为患者实施口对口人工呼吸2次。心肺复苏操作不能停顿,一直坚持到专业急救人员到来,患者可能还有一线生机。

    对于患有家族遗传性离子通道缺陷疾病的患者,预防猝死的方法除服药(如β阻滞剂等)外,有效的预防措施就是在体内安装植入式自动体内除颤器(ICD),一旦发生室颤,ICD会自动识别并立即放电除颤。

    参考资料

    1.张来虎, 等. 心脏性猝死发病现状及其防治动向. 中国急救医学. 2003年3月第23卷第3期.

    2.Peter A.Meaney, Bentley J.Bobrow, Mary E.Mancini, Jim Christenson, Allan R.de Caen, Farhan Bhanji, Benjamin S.Abella, Monica E.Kleinman, Dana P.Edelson, Robert A.Berg,Tom P.Aufderheide,Venu Menon, Marion Leary.  CPR Quality: Improving Cardiac Resuscitation Outcomes both Inside and Outside the Hospital: A Consensus Statement From the American Heart Association. Circulation. published online June 25,2013; http://circ.ahajournals.org/content/early/2013/06/25/CIR.0b013e31829d8654.

    3.黄翠瑶,等. 猝死的研究现状与展望. 实用医学杂志. 2002年第18卷第11期.

    4.Rho RW, Page RL. The Automated External Defibrillator. J Cardiovasc  Electrophysiol, 2007, 18(8):896-899.

    5.胡锡衷. 心源性猝死研究一些进展. 福建医药杂志. 2000年第22卷第4期.

    6.沈洪,等. 2003:中国心肺复苏的关注问题. 中国危重病急救医学. 2003年5月第15卷第5期.

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