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昏迷

急诊科

昏迷是完全意识丧失的一种类型,是临床上的危重症。昏迷的发生,提示患者的脑皮质功能发生了严重障碍。主要表现为完全意识丧失,随意运动消失,对外界的刺激的反应迟钝或丧失,但患者还有呼吸和心跳。还有一种昏迷称为醒状昏迷,亦称“瞪眼昏迷”或“去皮质状态”。患者主要表现为睁眼闭眼自如,眼球处在无目的的漫游状态,容易使人误解为患者的意识存在。但是患者的思维、判断、言语、记忆等以及对周围事物的反应能力完全丧失,不能理解任何问题,不能执行任何指令,对任何刺激做出主动反应。这种情况就是俗称的“植物人”。醒状昏迷的出现说明患者的脑干的功能存在而脑皮质功能丧失,绝大多数情况下因... [详情]

昏迷是完全意识丧失的一种类型,是临床上的危重症。昏迷的发生,提示患者的脑皮质功能发生了严重障碍。主要表现为完全意识丧失,随意运动消失,对外界的刺激的反应迟钝或丧失,但患者还有呼吸和心跳。还有一种昏迷称为醒状昏迷,亦称“瞪眼昏迷”或“去皮质状态”。患者主要表现为睁眼闭眼自如,眼球处在无目的的漫游状态,容易使人误解为患者的意识存在。但是患者的思维、判断、言语、记忆等以及对周围事物的反应能力完全丧失,不能理解任何问题,不能执行任何指令,对任何刺激做出主动反应。这种情况就是俗称的“植物人”。醒状昏迷的出现说明患者的脑干的功能存在而脑皮质功能丧失,绝大多数情况下因该功能难以恢复,故患者预后较差。 [收起]

  • 病因
  • 临床表现
  • 检查
  • 诊断
  • 治疗
  • 全部
  • 昏迷可以由多种情况造成,其病因分类也因不同的角度而异。临床上将其主要分为颅内病变及颅外病变两大类(图1)。

  • 临床上完全的意识丧失大致有三种情况,即昏迷、晕厥和心脏停搏。晕厥是短暂的意识丧失,患者多在数分钟内清醒。而心脏停搏是最严重的情况,这种状态称为“临床死亡”,如果患者不能在数分钟内得到抢救,将发生不可逆转的生物学死亡。因此当意识丧失发生后,需要立即鉴别患者到底是昏迷,还是晕厥或心脏停搏。对后者必须立即就地开展心肺复苏,以拯救患者的生命。医学上将昏迷的程度分为:

    1.轻度昏迷

    患者的意识及随意运动丧失,可偶有不自主的自发动作。被动体位,对外界事物、声、光刺激无反应,可偶有不自主的自发动作及眼球转动。对强烈刺激如掐大腿内侧或压迫眶上孔可出现痛苦表情,用针划足底可有防御反射性屈曲或躲避运动,不能回答问题和执行简单的命令。各种反射及生命体征无明显改变。轻度昏迷时患者的各种反射(如吞咽反射、咳嗽反射、角膜反射及瞳孔反射等)都存在,同时呼吸、脉搏、血压大多正常。部分患者有大小便潴留或失禁。

    2.中度昏迷

    患者对各种刺激均无反应,眼球无转动,各种反射减弱(这是与轻度昏迷的区别),有大小便潴留或失禁。呼吸、脉搏、血压可有改变,并可出现病理反射。

    3.重度昏迷

    患者肌肉松弛,无任何自主动作,可有去大脑强直现象,对外界一切刺激均无反应。角膜反射、瞳孔反射、咳嗽反射及吞咽反射均消失;各种浅深反射和病理反射消失。生命体征不稳定,大小便失禁。

    4.过度昏迷

    患者在深昏迷的基础上出现体温低而不稳,脑干反射功能丧失,瞳孔散大固定,自主呼吸功能丧失,需要以人工呼吸器维持,血压亦需用升压药维持,脑电图呈电静息,脑干诱发电位消失。过度昏迷是“脑死亡”的临床表现。

  • 确认是否昏迷的检查并不困难,只要给予患者一定的刺激,如反复轻拍患者同时呼唤其名,如果患者无反应,同时有呼吸心跳的表现,就可以做出昏迷的诊断。确认导致昏迷的病因的检查繁多,要根据具体情况实施和甄别。

    几项重要的神经系统检查

    1.脑膜刺激征

    其主要表现为颈项强直、凯耳尼格征(克氏征)和布鲁斤斯基征(布式征),阳性者见于蛛网膜下腔出血、脑膜炎脑疝。检查昏迷患者有无脑膜刺激征是急救者必须进行的操作步骤之一,但注意有时患者肌张力呈高度增强(角弓反张)时有时可与脑膜刺激征混淆,此外在深昏迷患者,有时脑膜刺激征可以消失。

    2.瞳孔检查

    双侧瞳孔缩小呈针尖样:常见于有机磷、吗啡、安眠药中毒和桥脑出血

    (1)双侧瞳孔散大  见于乙醇、阿托品类物质及氰化物中毒低血糖昏迷、癫痫发作、脑室出血和晚期脑血肿以及过度昏迷;瞳孔时大时小见于脑水肿或早期脑疝;

    (2)对双侧瞳孔不等大  见于脑疝。但要注意询问患者有无青光眼史、白内障史、眼部手术史及安装义眼史等,以免造成误解和虚惊。

    3.反射检查

    (1)脑干反射  角膜反射、下颌反射、瞳孔对光反射、掌颏反射、眼心反射等;

    (2)浅反射  角膜反射、咽反射、腹壁反射、提睾反射和肛门反射等;

    (3)深反射  桡骨膜反射、肱二头肌及肱三头肌反射、霍夫曼征(Hoffmann)、膝及跟腱反射;

    (4)病理反射  巴彬斯基氏征(Babinski)、欧氏征(Oppenheim)、戈登氏征(Gordon)等。

    4.其他检查

    心电图、血氧饱和度、血糖测定等对昏迷的诊断有一定的帮助,应充分加以利用。

  • 根据病史及临床表现的判断

    1.昏迷的发生率

    急慢性脑血管病、中毒和低血糖是院外昏迷发生率最高的疾病;

    2.起病的缓急

    突然起病:急性脑血管病、中毒、低血糖、脑外伤及癫痫等;缓慢起病:脑肿瘤、感染及代谢障碍性疾病如尿毒症、肺性脑病肝性脑病等;

    3.根据患者既往病史的判断

    (1)高血压和动脉硬化史  急性脑血管病;

    (2)糖尿病病史  低血糖、酮症酸中毒.高渗性昏迷;

    (3)其他疾病病史  癫痫、慢性肾病、肝病、肺部疾病、颅内占位性疾病等都可发生各自的昏迷。

    4.根据伴随情况的判断

    (1)发热  多见于感染、甲亢危象中暑、脑性疟疾等;

    (2)气味  大蒜味见于有机磷中毒,烂苹果味见于酮症酸中毒、尿臭味见于尿毒症、肝臭见于肝昏迷、酒味见于酒精中毒等;

    (3)抽搐  多见于癫痫及脑血管病;

    (4)头痛  多见于颅内疾病;

    (5)低血压  多见于休克、阿-斯综合征、甲状腺功能减退症、糖尿病、肾上腺皮质功能减退、镇静剂或安眠药中毒等。

    (6)高血压  急性脑血管病、高血压脑病等;

    (7)脑膜刺激征  颅内感染、蛛网膜下腔出血;

    (8)神经系统定位体征  急性脑血管病;

    (9)肤色  皮肤潮红多见于感染与酒精中毒;樱桃红色多见于CO中毒;发绀多见于缺氧性疾病如心、肺疾病及亚硝酸盐中毒;苍白多见于贫血、失血、休克;黄染多见于肝胆疾病或溶血。

    5.其他

    (1)毒物接触史  农药、一氧化碳等;

    (2)外伤  脑挫伤、颅内血肿等;

    (3)环境因素  气温、海拔高度等。

  • 昏迷一旦发生,无论是何原因,都提示病情危重,患者必须尽快得到有效的现场急救。 

    1.昏迷的现场急救原则

    (1)所有患者均需要去医院做进一步诊治,故应尽快将患者送医院,留在家中或社区观察治疗将不利于患者(图2)。

    (2)保持患者呼吸道通畅,及时清理气道异物,对呼吸阻力较大者使用口咽管,亦可使患者采用稳定侧卧位,这样即可防治咽部组织下坠堵塞呼吸道,又有利于分泌物引流,防止消化道的内容反流导致的误吸。因此侧卧位是昏迷患者入院前必须采取的体位。

    2.支持疗法及对症治疗

    供氧,建立静脉通道,维持血压及水电平衡,对呼吸异常者提供呼吸支持(面罩气囊人工呼吸、气管插管、呼吸兴奋剂等),对抽搐者给予地西泮类药物,对于高颅压患者给予脱水药物等。

    3.病因治疗

    根据导致昏迷的原发疾病及原因采取有针对性的治疗措施,如针对感染采用抗生素治疗、针对缺氧性昏迷的供氧措施、针对低血糖的补充糖类措施等。

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