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脊柱原发性肿瘤

骨科

原发性骨肿瘤的总体发生率为0.4%。绝大多数良性脊柱肿瘤发生于10~30岁,而30岁以上的患者恶性骨肿瘤的可能则更大。良性肿瘤多累及后方结构,而恶性肿瘤多累及椎体。原发脊柱恶性肿瘤仅占每年新增恶性骨肿瘤的10%。脊柱原发性肿瘤是相对少见的疾病,其症状和体征经常与退行性脊柱疾病很相似。所以需要医生有脊柱肿瘤方面的知识以避免延误诊断;诊断延误对疾病的预后有极大的影响。

原发性骨肿瘤的总体发生率为0.4%。绝大多数良性脊柱肿瘤发生于10~30岁,而30岁以上的患者恶性骨肿瘤的可能则更大。良性肿瘤多累及后方结构,而恶性肿瘤多累及椎体。原发脊柱恶性肿瘤仅占每年新增恶性骨肿瘤的10%。脊柱原发性肿瘤是相对少见的疾病,其症状和体征经常与退行性脊柱疾病很相似。所以需要医生有脊柱肿瘤方面的知识以避免延误诊断;诊断延误对疾病的预后有极大的影响。

  • 临床表现
  • 检查
  • 治疗
  • 全部
  • 1.良性病

    脊柱的原发良性病变远比原发恶性病变少。良性病变多发于20岁以前,而大多数恶性病变发生于21岁以后。发生于后方结构的肿瘤通常是良性的,而发生于椎体的肿瘤则倾向于恶性。疼痛时最常见的临床表现,良性肿瘤神经功能受损的发生率远低于恶性肿瘤。

    Enneking对良性肿瘤的分期应用于脊柱肿瘤:1期为静止性,一般没有临床症状,而且通常为偶然发现;2期为活动性,通常有临床表现(最常见为病变部位的疼痛);3期为局部侵袭性,可以转移。

    (1)骨样骨癌  骨样骨瘤占所有原发骨肿瘤的11%,是最常见的原发良性肿瘤之一。患者的年龄从十几岁到二十岁的头几年。疼痛性脊柱侧弯、夜间加重,以及非甾体消炎药能够缓解疼痛都应疑诊骨样骨瘤。病损可位于椎弓根、横突、椎板和棘突。腰椎最常受累。   

    (2)骨母细胞瘤  骨母细胞瘤的组织学和发病年龄与骨样骨瘤相似,不同的是病变的大小和病程。骨母细胞瘤的直径大于2cm,疼痛不一定能被消炎镇痛药缓解。骨母细胞瘤占原发骨肿瘤的5%,40%发生于脊柱。和骨样骨瘤相似,疼痛是最常见的症状,但与骨样骨瘤不同的是,骨母细胞瘤常形成软组织团块,容易造成神经压迫而导致神经功能损害。

    (3)动脉瘤样骨囊肿  动脉瘤样骨囊肿占 所有原发骨肿瘤的1.4%,大约20%发生于脊柱。发病高峰在10岁~20岁之间,30岁以上很少发病。最常见的发病部位是颈椎和胸椎的后方结构,男性发病多于女性。大多数患者表现为疼痛,如伴有神经根或脊髓压迫,可伴有神经功能受损。体瘦患者可从体表触及大的病损。 

    (4)骨软骨瘤  软骨瘤又称外生骨,是最常见的骨肿瘤,大约占良性骨肿瘤的20%~50%和所有肿瘤的15%。颈胸段的后方结构是最常见的受累部位。这种肿瘤并非真正意义上的肿瘤,更确切的说是软骨膜的疝出。骨软骨瘤可以被偶然发现,也可因压迫神经而被发现,甚至可因患者触及而发现。疼痛并不常见,一般与肿块效应或恶性变有关。

    (5)神经纤维瘤  神经纤维瘤可以独立发生,也可以并发于神经纤维瘤病I型(von Recklinghausen病)或II型。如果出现诸如牛奶咖啡斑、皮下神经纤维瘤和听神经瘤等特征性表现则应该怀疑神经纤维瘤病。神经纤维瘤多起于神经根鞘膜,约80%位于硬膜内和邻近的硬膜外腔。当位于神经孔时,会呈现典型的哑铃状外观。

    (6)骨巨细胞瘤  骨巨细胞瘤占所有骨肿瘤的8%,其中3%发生于脊柱。患者通常为20~40岁,女性是男性的两倍。脊柱的任何部位都可以受累。肿瘤部位的疼痛时最常见的主诉。 骨巨细胞瘤倾向于发生在椎体而非后方结构。肿瘤虽为良性,但局部侵袭性强。

    (7)嗜酸性肉芽肿  嗜酸性肉芽肿被认为是朗格罕细胞增多症、累及网状内皮细胞系统疾病家族中的一员。病变好发于10岁以内的患者,通常为孤立的病变,累及椎体,最常累及胸椎。患者通常主诉疼痛,平片可见扁平椎。

    (8)血管瘤  大多数血管瘤是隐匿的,都是因其他原因作检查时偶然发现的。较大的病灶可引起病理骨折或引起脊髓压迫。妊娠可诱发先前无症状的血管瘤产生症状,严重者可行血管栓塞。病变较小时,平片多呈正常表现;较大的病变可表现为粗大的纵行条纹(栅栏状)。有时血管瘤容易和Paget病混淆,但血管瘤不会出现Paget病特征性的椎体增大。

    2.恶性肿瘤

    (1)多发性骨髓瘤  多发性骨髓瘤是最常见的原发恶性骨肿瘤。多发性骨髓瘤的发病率估计为2.5/100000人。好发于老年人,多在60~70岁之间。约75%的患者最初以疼痛就诊,约20%的患者有神经损害。疾病的最初表现经常是疼痛性椎体压缩骨折。持续不缓解的疼痛或夜间痛提示恶性病变的可能。

    (2)孤立性浆细胞瘤  孤立性浆细胞瘤定义为发生在单一椎体的浆细胞病变。这些病变占所有浆细胞肿瘤的3%,50%患者会在其有生之年发展为多发性骨髓瘤(3~4年)。发病高峰年龄在 40~60岁,较多发性骨髓瘤的发病年龄早。多数患者主诉背痛,伴或不伴椎体压缩骨折。

    (3)骨肉瘤  骨肉瘤是第二常见的原发恶性骨肿瘤,累及脊柱的很少,仅占所有骨肉瘤的3%。好发于10~20岁,而第二个发病高峰在50~60岁。男性比女性的发病率稍高,没有人种的倾向性。视网膜母细胞瘤基因携带者、Rothmund-Thomson综合征、或Li-Fraumeni综合征的患者发生骨肉瘤的几率更高。有Paget病史或有放疗史的患者发生骨肉瘤的风险也增高。大多数患者主诉疼痛,可发生于轻微外伤后或没有任何诱因。约25%的患者有夜间痛,70%以上的患者有神经系统症状。   

    (4)尤文肉瘤  尤文肉瘤是儿童时期最常见的原发恶性骨肿瘤,20岁以前发病的占75%,30岁以前发病的占90%。尤文肉瘤的患者都有11和22号染色体的异位。约8%的尤文肉瘤发生于脊柱,骶骨是最常见的原发部位。疼痛始终都是主要的主诉,其他还有发热和不适。

    (5)软骨肉瘤  尽管软骨肉瘤是成人第二常见的原发恶性骨肿瘤,但在发生在脊柱上的仅占7%~10%。不像多数恶性骨肿瘤,软骨肉瘤可起自前方或后方,因为椎体有三个生长中心,软骨肉瘤可能起源于其中的人和一个。几乎所有患者都主诉疼痛,50%的患者有神经损害。原本没有症状的内生软骨瘤或骨软骨瘤患者出现疼痛应怀疑肿瘤恶变的可能。

    (6)脊索瘤  脊索瘤是少见的肿瘤,仅占所有原发恶性肿瘤的2%~4%。除淋巴组织增生性疾病外,脊索瘤是成人脊柱最常见原发恶性肿瘤。肿瘤可发生于任何年龄,但最经常的是发生在40~60岁。脊索瘤是从原始脊索的残迹发生而来的肿瘤,所以仅发生于中轴骨。骶骨和尾骨是好发部位;也可发生于脊柱除椎间盘外的任何部位。男性发病是女性的3倍。脊索瘤生长缓慢但持续生长,所以患者的症状多是逐渐出现,常常被患者自己和医生忽略,是造成诊断延误的主要原因。患者常见的主诉包括疼痛、麻木、活动无力和便秘或失禁。

  • 1.骨样骨癌

    平片显示透亮的病灶周围的骨硬化,直径小于2cm。CT扫描能够清晰地显示病灶,在平片未显示病灶时应该行CT扫描。骨扫描和SPECT扫描显示病灶部位放射性浓聚。

    2.骨母细胞瘤

    平片显示膨胀的溶骨性破坏延及周围软组织。溶骨性病灶内未见分隔,这点可与动脉瘤性骨囊肿鉴别。

    3.动脉瘤样骨囊肿

    平片可见膨胀性的溶骨性病变,有薄层的反应骨。菲薄的骨性隔膜使病变呈现肥皂泡样的外观。MRI可发现液平面。40%以上的动脉瘤样骨囊肿会累及相邻节段的脊柱。

    4.骨软骨瘤

    平片可见无柄的或带蒂的肿块,但是不能揭示软骨帽的大小,所以需要进行CT扫描。软骨帽大于2cm的病损常提示恶性变。

    5.神经纤维瘤

    平片上可见角状脊柱侧弯、肋骨变细和神经孔扩大。应行MRI和/或CT脊髓造影以明确病变的特征。

    6.骨巨细胞瘤

    平片上可见肿瘤为溶骨性、膨胀的病损,无分隔。病变周围有多少不一的反应骨,常有软组织肿块。

    7.嗜酸性肉芽肿

    病变在骨扫描上表现为“冷”病灶,但一般无需行骨扫描。MRI上表现为闪烁的高信号灶,容易和恶性病变混淆。

    8.血管瘤

    CT扫描可见粗大的、斑点状的骨小梁,有时可呈圆点状。MRI扫描具有诊断意义;病变在T1和T2加权像上均表现为高信号。

    9.多发性骨髓瘤

    试验室检查可发现贫血血小板减少、血清总蛋白增加、血清白蛋白减少和血沉增快。血清和尿液的蛋白电泳可发现单克隆丙种球蛋白异常,20%的患者只有尿蛋白电泳异常。

    平片最初可表现为正常,当30%以上的椎体受累,溶骨性病损就变得明显了。特征性的表现为颅骨侧位片上多发穿凿样病损。从平片上很难鉴别多发性骨髓瘤压缩骨折和骨质疏松性压缩骨;应从病史和物理检查中挖掘是否需要进一步检查。CT扫描可用于定量判断椎体受累的范围和评估是否累及了椎弓根。由于缺少反应性成骨,所以病损在骨扫描上呈现“冷”病灶。MRI典型的表现为多个节段骨髓广泛受累,合并或不合并椎管侵袭。

    10.孤立性浆细胞瘤

    由于异常的血浆蛋白水平与瘤体的大小有关,所以蛋白电泳通常是正常的。平片上的改变和多发性骨髓瘤一样取决于溶骨性病变的进展或者出现在压缩骨折之后。此前,平片表现多是正常的。孤立性浆细胞瘤应行全脊柱MRI以排除其他隐匿的病灶。确诊有赖于活检。组织学上,孤立性浆细胞瘤容易和慢性骨髓炎混淆,因为后者也存在大量的浆细胞。但是,浆细胞瘤的浆细胞只产生单克隆的κ和λ轻链,而骨髓炎的浆细胞是多克隆的。

    11.骨肉瘤

    平片可见椎体有溶骨性、成骨性或混合性病灶,伴有基质骨化。为进行肿瘤分期还需要行全身骨扫描、胸部CT和病变部位的MRI和CT扫描。

    活检是诊断所必须的,一旦确诊,应行两个周期的新辅助化疗

    12.尤文肉瘤

    物理诊断有时可以触及肿块,试验室检查可发现血沉增快。多数患者出现神经损害表现。平片可见溶骨性、弥漫性的病变。当尤文肉瘤造成病理骨折出现偏平椎时容易和嗜酸性肉芽肿混淆。椎间隙直到病程晚期以前一般都保持完整。平片不足以诊断,可通过CT引导下穿刺获得组织学诊断。MRI钆增强扫描能够清晰的显示肿瘤在软组织中的范围。全身骨扫描用于骨骼系统的评估,胸部CT用于评估有无肺转移。

    13.软骨肉瘤

    平片可见溶骨性病灶,边界极不清晰,有点状钙化。因为软骨帽不显影的缘故,平片经常会低估肿瘤的实际大小。至少90%的软骨肉瘤有软组织包块,所以CT和MRI有助于确定软组织包块的大小及位置。

    14.脊索瘤

    骶尾部的肿瘤一般很大,肛门指诊可以触及。平片可见溶骨性或混合性(溶骨和成骨)病损。CT和MRI能清晰地显示肿瘤对骨组织的侵袭和在软组织内的生长范围。充分了解肿瘤对周围组织结构的累及程度是非常重要的。

  • 1.骨样骨癌

    骨样骨瘤的病程为良性,在若干年内可自限。如果非甾体消炎药能够缓解疼痛,可以一直采用非手术治疗。如果非手术治疗失败,可行手术切除。整块切除可以根治肿瘤,极好地缓解疼痛。与肿瘤相关的脊柱侧弯如果在畸形发生的15个月内实施肿瘤切除,侧弯可自行纠正[1-3]。

    2.骨母细胞瘤

    治疗一般包括手术彻底切除和放疗。手术彻底切除能够达到很好的局部控制,复发率在10%左右。放疗常有争议,但已成功用于非彻底切除和复发的病例。

    3.动脉瘤样骨囊肿

    动脉造影和栓塞可作为单独的治疗,或作为减少术中出血的辅助治疗。手术治疗包括,病灶内刮除或切除。复发很常见,可高达25%。可行放疗,但有迟发性肉瘤变的风险[4-5]。

    4.骨软骨瘤

    持续性疼痛或造成神经压迫的病变可手术切除。没有症状的病变不需治疗。儿童的复发率很低,如果软骨帽切除彻底,成人的复发率也可忽略不计。多发遗传性外生骨疣的恶变风险高达25%~30%;而孤立病灶的恶变风险仅为1%。

    5.神经纤维瘤

    应整块切除有症状的病变及受累的不重要的结构。否则应行显微手术以保留未受累的神经束。20%的病变会发生恶变。应积极治疗并发的脊柱侧弯,否则会急剧进展。

    6.骨巨细胞瘤

    术前栓塞可以减少术中出血。成功的手术治疗有赖于彻底的肿瘤切除,但脊柱周围重要的组织结构使手术非常复杂。辅助治疗包括病灶内液氮、酒精和异丁烯酸甲酯治疗。放疗可用于难以手术切除的病例,但有15%恶变的风险。3%的患者可发生肺转移。

    7.嗜酸性肉芽肿

    因为绝大多数病变为自限性,受累椎体能几乎完全重建(72%~97%),所以制动和观察就足够了。手术的适应证包括持续的疼痛和不稳定;但需要手术干预的病例很少。对有神经症状的患者可行低剂量的放疗[6-7]。   

    8.血管瘤

    大多数患者不需要治疗。只有即将或已经出现病理骨折、神经损害,和/或持续疼痛时才需要手术切除及重建。仅有疼痛而无其他手术适应证的患者可行血管栓塞和/或放疗。

    9.多发性骨髓瘤

    多发性骨髓瘤是对放疗极其敏感的肿瘤,所以,放疗和药物镇痛是脊柱病变的主要治疗方式。化疗是系统治疗方法。椎体压缩小于50%的患者可以佩戴支具。即将或已经发生神经损害的患者,即将或已经发生病理骨折的患者如果存在结构性的不稳定,放疗后不稳定可能持续存在,或者放疗后依然顽固性疼痛的患者,都可以考虑手术治疗。怀疑将发生骨折的患者可行后路节段性固定。骨折、后凸畸形或有神经损害的患者可考虑前方手术。

    多发性骨髓瘤的临床过程一般为进展性和致命性的,5年生存率约为20%。神经系统受累的患者1年时的死亡率达到75%[8]。

    10.孤立性浆细胞瘤

    与多发性骨髓瘤相同,孤立性浆细胞瘤对放疗高度敏感,所以放疗是治疗的基础。需要手术的情况很少,手术的指征与多发性骨髓瘤相同。局部复发的发生率为10%。长期的预后较多发性骨髓瘤好,但随时都有扩散的风险,因此必须坚持复查。血清蛋白电泳是复查时最敏感的筛查手段。化疗用于扩散的病例[9]。

    11.骨肉瘤

    切除的原则与肌肉骨骼肿瘤外科原则一致。必须根据术前的研究和术中所见审慎处理边界,同时要留心周围的重要神经血管结构。应尽一切努力做到边界清晰的整块切除。如果终板完整,切除的瘤块应包括上下的椎间盘。要根据术前的评估确定是否需要过大切除范围至周围的椎体,以避免不小心进入瘤体造成肿瘤细胞对创面的污染。前方的切除边界应该在骨膜以外,骨膜是阻止肿瘤向周围扩散的屏障,在骨膜外分离也能够在保护主动脉和下腔静脉的同时候防止肿瘤破裂。如果可能,后方可以后纵韧带为边界,因为肉瘤很少会突破后纵韧带。侵袭到后方结构的肿瘤需要行整块的全椎切除。单纯累及后方结构的肿瘤切除难度较小,后方的椎旁肌可用作切除的边界。肿瘤切除后前方结构的重建可以采用不同的方法,但大多数医生倾向于使用钛网和异体骨。手术6周后再行放疗或化疗以使植骨达到初步的愈合。一般也同时需要后方的固定,通常选用钉棒系统。

    由病理医生确定的肿瘤杀灭比例可以定量地反应肿瘤对新辅助化疗的反应。肿瘤杀灭比例90%预示着85%的5年生存率。而肿瘤杀灭比例在90%以下则提示仅有25%的生存率。手术切除的肿瘤组织学标本将决定术后的化疗方案。如果肿瘤杀灭的比例足够,可行4个周期的术前化疗方案。如果肿瘤杀灭的比例不够,则需要改用二线药物化疗。

    12.尤文肉瘤

    化疗和放疗对尤文肉瘤有效,而且是主要的治疗方法。如果已经出现或即将发生脊柱不稳定或神经功能损,则需要手术治疗。如果可能,手术最好安排在一个周期的化疗之后,这样可以使肿瘤缩小便于切除。由于肿瘤的生长部位特殊,经常难于达到广泛的切除范围,导致瘤内刮除,违反肿瘤的切除原则。如果肿瘤切除边界为阳性,则建议术后放疗。所有患者的5年生存率为50%~60%,肘以下和小腿以下的肿瘤预后更好。有转移的肿瘤预后更差,5年生存率为25%。

    13.软骨肉瘤

    化疗和放疗通常对软骨肉瘤不敏感,因此手术是主要的治疗方式,治疗结果取决于切除的边界。整块切除和重建的原则与前面的骨肉瘤相似。

    14.脊索瘤

    脊索瘤对放疗和化疗有高度的抵抗性。放疗、质子束和短距离放射治疗的效果都不理想。S3水平以上的肿瘤通常需要联合前后路手术。如果可能,尽量保持S1的完整以保证骨盆的稳定。保留单侧所有的神经根可保证几乎正常的大小便功能和性功能。牺牲S2神经根会导致大小便失禁。性功能障碍也是手术的并发症之一,所以应该尽早和患者交代。对肿瘤切除造成的缺损的重建是极具挑战性的工作,需要医生具有创造性的工作以重建腰椎和骨盆之间的稳定。整块切除仍然是必须遵循的原则,患者的生存率与切除边界的质量直接相关。骶尾部脊索瘤的预后是不差的,可平均生存8~10年,而其他部位的脊索瘤生存时间为4~5年。肿瘤可以转移到肝、肺、局部淋巴结、腹膜、皮肤和心脏。


    参考资料

    1.Bouchard JA,Koka A,Bensusan JS, Stevenson S,Emery SE:Effects of irradiation on posterior spinal fusions:A rabbit model. Spine 1994;19:1836-1841.

    2.Boriani S,Biagini R,De lure F,et al:En bloc resections of bone tumors of he thoracolumbar spine:A preliminary report on 29 patients.Spine 1996;21;1927-1931.

    3.Boriani S,Weinstein JN,Biagini R:Primary bone tumors of the spine:Terminology and surgical staging. Spine 1997;22:1036-1044.

    4.Emery SE,Brazinski MS,Koka A,Bensusan JS,Stevenson S:The biologic and biomechanical effects of irradiation on anterior bone grafts in a canine model.J Bone Joint Surg 1994;76:540-548.

    5.Byrne TN:Metastatic epidual spinal cord compression: Diagnosis and treatment.N Engl J Med 1992;327:614-619.

    6.Enkaous E,Doursounian L,Chaellier G,Mabesoone F,Aimard T,Saillant G:Vertebral metastases:A critical appreciation of the preoperative prognostic Tokuhashi score in a series of 71 cases. Spine 197;22:2293-2298.

    7.Hammerberg KW:Surgical treatment of metastatic spine disease.Spine 1992;17:1148-1153.

    8.Hart R,Boriani S,Biagini R, Currier B,Weinstein JN:A system for surgical staging and management of spine tumors:A clinical outcome study of giant cell tumors of the spine.Spine 1997,22:1773-1782.

    9.Kienstra GE,Terwee CB,Dekker FW, et al:Prediction of spinal epidural metastases.Arch Neurol 2000;57:690-695.

    10. Yuh WT,Quets JP,Lee HJ,et al:Anatomic distribution of metastases in the vertebral body and modes of hematogenous spread.Spine 1996;21:2243-2250.


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