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麻醉

麻醉科

一般认为,麻醉是由药物或其他方法产生的一种中枢神经和(或)周围神经系统的可逆性功能抑制,这种抑制的特点主要是感觉特别是痛觉的丧失。麻醉(anesthesia)一词源于希腊文narkosis,顾名思义,麻为麻木麻痹,醉为酒醉昏迷。因此,麻醉的含义是用药物或其他方法使患者整体或局部暂时失去感觉,以达到无痛的目的进行手术治疗。麻醉学(anesthesiology)是运用有关麻醉的基础理论、临床知识和技术以消除患者手术疼痛,保证患者安全,为手术创造良好条件的一门科学。现在,麻醉学已经成为临床医学中一个专门的独立学科,主要包括临床麻醉学、急救复苏医学、重症监测治疗... [详情]

一般认为,麻醉是由药物或其他方法产生的一种中枢神经和(或)周围神经系统的可逆性功能抑制,这种抑制的特点主要是感觉特别是痛觉的丧失。麻醉(anesthesia)一词源于希腊文narkosis,顾名思义,麻为麻木麻痹,醉为酒醉昏迷。因此,麻醉的含义是用药物或其他方法使患者整体或局部暂时失去感觉,以达到无痛的目的进行手术治疗。麻醉学(anesthesiology)是运用有关麻醉的基础理论、临床知识和技术以消除患者手术疼痛,保证患者安全,为手术创造良好条件的一门科学。现在,麻醉学已经成为临床医学中一个专门的独立学科,主要包括临床麻醉学、急救复苏医学、重症监测治疗学、疼痛诊疗学和其他相关医学及其机制的研究,是一门研究麻醉、镇痛、急救复苏及重症医学的综合性学科。其中临床麻醉是现代麻醉学的主要部分。 [收起]

  • 发展阶段
  • 现代麻醉的范围
  • 临床麻醉
  • 临床麻醉应用
  • 安全与风险
  • 全部
  • 1.古代麻醉发展阶段--麻醉的发现与萌芽

    从史前时期开始,古代医学的发展经历了悠久的岁月。人类在劳动和生活中,不断地寻找减除因灾害或禽兽引起的创伤或疾病疼痛的药物和方法。“神农尝百草,一日而遇七十毒”就反映了我国古代人民很久以来就千方百计寻找治病止痛的良药。在此其间出现过应用鸦片、大麻、曼佗罗等天然植物药物镇痛,但从麻醉的概念来看,不论其麻醉效果和安全性,均与现代麻醉应用的药物和方法无法相比,尚处在萌芽状态。

    2.近代麻醉发展阶段--临床麻醉学的形成

    从18世纪开始,乙醚等全身麻醉成功地应用于外科手术,是为近代麻醉学地开端。这一阶段的特点是许多医学家、化学家、包括外科医生、医学生等为麻醉药的发现和临床应用作出了贡献。同时使麻醉方法和药物在临床的应用多样化。针对手术麻醉过程中的问题,也从单纯的镇痛发展到麻醉期间及麻醉前后比较全面的处理,到20世纪30~40年代积累了丰富的临床经验,逐步形成了临床麻醉学。

    3.现代麻醉学的发展阶段

    进入20世纪50年代,在临床麻醉学发展的基础上麻醉的工作范围与领域进一步扩展,麻醉学的基础理论和专业知识不断充实提高,麻醉操作技术不断改进完善,麻醉学科和专业进一步发展壮大。迈进了现代麻醉学发展的第三阶段。这一阶段的特点表现在出现了大量专职从事麻醉专业的人员,由于麻醉工作范围与领域的扩展,麻醉学又分支出亚学科,随着新理论、新知识、新技术的运用,促进了麻醉学的现代化。

  • 主要包括4方面:

    1.临床麻醉

    涉及麻醉前后围手术期的一切处理。做好麻醉前准备工作,如了解病情,结合手术选择最适当的麻醉和药物。为了减少患者术前的精神紧张,保证麻醉和手术顺利进行,可适当给予镇静药、镇痛药、抗胆碱药等麻醉前用药。麻醉前要禁食,以防麻醉、手术时发生呕吐、误吸等合并症。患者接到手术室后,按照操作要求施行麻醉。麻醉、手术过程中要严密观察患者的变化,进行必要的处理。麻醉后将患者安全运返病室或麻醉恢复室,继续进行监测治疗,直到患者恢复正常生理功能。麻醉时和麻醉后作好麻醉记录。

    2.重症监护

    危重症患者或麻醉手术过程中发生严重并发症的患者,如发生循环、呼吸、神经、肝、肾、代谢等方面的功能严重紊乱者,可以集中在集中精密贵重仪器设备的重症监护单位,由受过专业训练的医护人员进行周密和精良的监测治疗,麻醉专业在其中发挥着重要的作用,参与休克救治和呼吸疗法等。

    3.急救复苏

    手术麻醉过程中会突然发生心跳呼吸停止,在急诊室和病室等场合由于各种原因也可能发生的循环、呼吸功能衰竭(如疾病、创伤、溺水、触电、交通事故等),需要立即进行心、肺复苏,这时都需要麻醉工作者参与抢救。

    4.疼痛治疗

    对于各种急慢性疼痛(如创伤后疼痛、腰腿痛、神经痛、肿瘤疼痛、中枢性疼痛)进行治疗。

  • 主要包括全身麻醉和局部麻醉

    1.全身麻醉

    全身麻醉是指将麻醉药通过吸入、静脉、肌肉注射或直肠灌注进入体内,使中枢神经系统受到抑制,致使患者意识消失而周身无疼痛感觉的过程。这种麻醉方式便是常言道的“睡着状态”,特点是患者意识消失,全身肌肉松弛,体验不到疼痛。最常用的全身麻醉方式是气管插管全身麻醉,特点是采用静脉麻醉药或吸入麻醉药产生全身麻醉作用,术中需要行气管插管,机械辅助呼吸。

    气管插管全身麻醉的过程。此过程包括麻醉诱导,麻醉维持和麻醉苏醒。所谓麻醉诱导,便是让人由清醒转为睡着状态。患者进入手术室后,先由护士开放静脉通路(也就是扎针输液),麻醉医生连接心电图,血压,血氧饱和度等监测,面罩吸氧。然后,麻醉医生便可以开始麻醉诱导了。麻醉医生会给患者静脉注射全身麻醉药或者吸入麻醉气体,患者在给药后3~5分钟便意识消失,由清醒进入睡眠状态。在全身麻醉状态下,由于没有意识、全身肌肉松弛,患者丧失呼吸的力量,自主呼吸通常会消失,因此在患者进入全麻状态后,麻醉医生会进行气管插管操作,即在喉镜等插管器械的辅助下把一根气管导管经患者的口腔或鼻腔插入患者的气管,气管导管的另一端连接麻醉机,由麻醉机通过气管导管给患者输送氧气,帮助患者呼吸。

    此后即进入麻醉维持状态,麻醉医生会通过麻醉机给患者持续吸入麻醉气体,或通过静脉通路持续输注麻醉药物,使患者持续处在麻醉状态。此时就可以开始手术了。整个麻醉维持时间的长短,取决于手术时间的长短。手术时间长,麻醉维持时间就长;手术时间短,麻醉维持时间也短。当手术顺利结束的时候,麻醉医生会停止麻醉药物的使用,患者即进入麻醉苏醒期。随着患者体内麻醉药物的代谢排出,麻醉药物浓度逐渐降低。当麻醉药物体内浓度降低到一定程度的时候,患者就可以恢复自主呼吸,意识也会清醒,此时麻醉医生会将气管导管拔出,继续给患者面罩吸氧,并吸除口腔分泌物。当患者的自主呼吸恢复良好,意识完全清醒,辩知能力良好,生命体征平稳时,即达到了麻醉苏醒离室标准,便可以返回病房了。

    全身麻醉并不是都需要进行气管插管,机械通气。一些时间短小,伤害性刺激小,简单的手术操作和检查操作,比如人流手术、胃肠镜检查等,就不需要进行气管插管全身麻醉,而可以实施保留自主呼吸,但意识消失的全身麻醉。

    2.局部麻醉

    局部麻醉是利用局部麻醉药如普鲁卡因、利多卡因等,注射在相应部位使脊神经、神经丛或神经干以及更细的周围神经末梢受到阻滞,使身体的某一部位暂时失去感觉。局部麻醉的特点就是麻醉局限在身体的“局部”,患者的意识是清醒的。常用的方法包括椎管内麻醉(阻滞)、神经阻滞、区域阻滞、局部浸润麻醉和表面麻醉等。

    椎管内麻醉是将局部麻醉药通过脊椎穿刺注入到椎管内,其中注入蛛网膜下腔的称为蛛网膜下腔阻滞或腰麻,注入硬脊膜外腔的称为硬脊膜外腔阻滞。椎管内麻醉也就是大家所俗称的“半身麻醉”。麻醉医生会在你的后背进行一番操作,然后你便感觉到下半身麻木,痛觉、触觉消失。

    神经阻滞是将局部麻醉药注射到身体某神经干(丛)处,使其支配的区域产生痛觉传导阻滞,常用的神经阻滞有颈神经丛阻滞、臂神经丛阻滞,股神经阻滞等。

    区域阻滞则是将局部麻醉药注射于手术部位的周围,使手术区域的神经末梢阻滞而达到麻醉的目的。

    局部浸润麻醉是直接将局部麻醉药注射至手术部位,并均匀地分布到整个手术区的各层组织内,以阻滞疼痛的传导,是临床小手术常用的麻醉方法。

    表面麻醉为将渗透性强的局部麻醉药喷雾或涂敷于黏膜、结膜等表面以产生麻醉作用。

  • 麻醉医生的工作很多普通大众并不是很了解,只是简单的认为麻醉医生就是在手术前打一针麻药就没事了。其实不然,麻醉医生的工作除了确保患者在无痛与安全的条件下顺利地接受手术治疗,还包括麻醉前后的准备和处理,危重患者的监测治疗,急救复苏、疼痛治疗等方面的工作。

    为了做好临床麻醉工作,必须掌握麻醉基础理论和熟练地应用各种麻醉技术操作,还要熟悉各种病情手术的特点。在施行每一例麻醉时,必须进行以下具体工作。

    1.麻醉前准备工作

    主要是了解病情,作出正确估计,结合病情确定麻醉方案,选择最适当的麻醉方法和药物。充分估计麻醉手术过程中可能发生的问题,为了防患于未然,作好充分的准备工作和预防措施,并对可能发生的问题制定处理的方案。

    2.麻醉期间工作

    按麻醉操作规程作好麻醉,以取得最好的麻醉效果,使患者在无痛、安静、无记忆、无不良反应的情况下完成手术。同时为手术创造良好的条件,尽量满足某些手术的特殊要求(如肌肉松弛、低温、低血压等)。做好手术麻醉过程的监测工作,包括循环、呼吸、水电解质、体温等功能的连续监测,并写好麻醉记录。根据麻醉过程的变化,做出有效的处理,如维持血流动力学的平稳,进行呼吸管理等。

    3.麻醉后工作

    麻醉后将患者送回病房(或麻醉恢复室),做好交接班。根据不同的病情和手术,做好麻醉后的各种处理,包括对患者的连续监测,防止并发症的发生,及时处理意外,协助临床科对并发症进行治疗,使患者早日痊愈。做好麻醉后随访和总结的记录。

    4.麻醉恢复室和加强监测治疗室工作

    随着危重疑难患者施行复杂麻醉和手术的增加,手术的结束并不意味着麻醉作用的消失和主要生理功能的完全复原,再加上手术麻醉期间已发生的循环、呼吸、代谢等功能的紊乱未能彻底纠正,麻醉后仍有发生各种并发症的危险,麻醉手术后的患者仍需要由经过专业训练的医护人员精心治疗护理,促使患者早日康复。因此,麻醉恢复室和加强监测治疗室得到了建立。麻醉医生在其中担任着麻醉患者的恢复,危重患者的监护,麻醉并发症的防治重要责任。

    5.急救复苏

    麻醉工作者充分利用所掌握的专业知识和技术,如气管内插管、人工通气,心肺复苏等方法、参与医院内的急救复苏治疗,在急救复苏中发挥重要的作用。

    6.疼痛治疗

    麻醉医生运用麻醉专业所掌握的镇痛药物和神经阻滞等技术,可以控制和治疗急慢性疼痛,开设疼痛治疗门诊或病室。在术后镇痛无痛分娩和晚期癌痛的治疗方面,发挥重要的作用。

    简而言之,临床麻醉科医生主要负责:与患者的主管医生共同决定患者是否能承受手术麻醉;决定采用那种麻醉及监测措施;对患者施行麻醉;在手术全过程尽力保证患者的安全;在手术结束后使患者安全平稳地恢复;术后疼痛治疗;慢性疼痛的治疗。

  • 麻醉医生在术前访视患者的时候,经常会被问到“麻醉安全性、风险性”。其实,任何手术和麻醉都有一定的风险。风险的高低由患者的身体状况,手术的类型、医疗单位的技术经验与条件等多种因素决定。

    1.患者的身体状况

    美国麻醉医师协会(ASA)根据患者全身健康情况与疾病严重程度制定了“ASA体格情况分级”。一般讲,I、II级患者对麻醉的耐受力均良好,麻醉经过平稳;III级患者接受麻醉存在一定的危险,麻醉前需尽可能做好充分准备,对麻醉中和麻醉后可能发生的并发症要采取有效措施,积极预防;IV、V级患者的麻醉危险性极大,更需要充分细致的麻醉前准备。总体来讲,患者的身体越差,麻醉的风险就越高。

    ASA体格情况评估分级

    分级

    标准

    体格健康,发育营养良好,各器官功能正常。

    除外科疾病外,有轻度并存病,功能代偿健全。

    并存疾病较严重,体力活动受限,但尚能应付日常活动。

    并存病严重,丧失日常活动能力,经常面临生命威胁。

    无论手术与否,生命难以维持24小时的濒死患者。

    2.手术的类型

    不同部位的手术,其围手术期风险高低不同。表浅性手术如肢体骨折修复,其围手术期不良预后要比胸腔、腹腔或颅内手术者低得多。手术急慢程度是另一个影响因素,同类手术在施行急症或择期手术时,两者的内涵性质是不同的,急诊手术由于患者病情紧急,其不良预后可比择期手术者增高3~6倍。

    3.医疗单位的技术经验与条件

    医生的技术经验需要积累,单位的设备条件也不尽相同。越是身体情况不佳、合并疾病多、病情危重的患者,越是复杂难度高的手术,其手术麻醉风险就越高,对医疗单位的技术经验与条件的要求也就越高。

    在实际临床工作中,麻醉医生一般会在术前访视患者,在访视的过程中,麻醉医生会详细了解患者的现病史和既往史,对患者的全身情况和重要器官生理功能做出充分的评估,评定患者接受麻醉和手术的耐受力。由于个体差异及合并疾病的不同,麻醉医生会充分告知患者及家属相关的麻醉风险,同时向患者及家属解释有关的麻醉注意事项。并签署麻醉知情同意书。

    医学科学并不是完美的科学,医学实践中不可避免的存在医疗风险。幸运的是,现代医学的发展和完善,使麻醉的安全性大大提高。同时,为保证麻醉医生为患者提供安全、有效的治疗,很多地区制定了相应的麻醉质量控制标准以保证麻醉的质量和安全。包括麻醉前应做的检查、准备,基本的麻醉监测,麻醉恢复期的监测治疗。并不断制定新的标准进一步增加患者的安全性,这些新的行业标准以及今天复杂的监测仪和麻醉设备,与不断发展的医药技术一道使患者的生命更加安全。

    参考资料

    1.庄心良,曾因明,陈伯銮 现代麻醉学(第三版)人民卫生出版社,2004:1-15,792-794.

    2.Ronald D.Miller主编,曾因明,邓小明主译 米勒麻醉学(第六版) 北京大学医学部出版社,2006:57-66.

    3.王春亭等.现代重症抢救技术[M].第一版.北京:人民卫生出版社,2007:149-178.

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