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鼻中隔偏曲

耳鼻咽喉科

鼻中隔向一侧或两侧弯曲,或鼻中隔一侧或两侧局部突起,引起鼻腔、鼻窦生理功能障碍并产生症状(如鼻塞鼻出血、头痛等)者,称为鼻中隔偏曲。好发人群为有鼻外伤史,儿童期患腺样体肥大,有家族史、鼻息肉肿瘤患者。一般经鼻镜检查便可诊断。手术矫正是鼻中隔偏曲惟一治疗方法。

鼻中隔向一侧或两侧弯曲,或鼻中隔一侧或两侧局部突起,引起鼻腔、鼻窦生理功能障碍并产生症状(如鼻塞鼻出血、头痛等)者,称为鼻中隔偏曲。好发人群为有鼻外伤史,儿童期患腺样体肥大,有家族史、鼻息肉肿瘤患者。一般经鼻镜检查便可诊断。手术矫正是鼻中隔偏曲惟一治疗方法。

  • 病因
  • 临床表现
  • 检查
  • 诊断
  • 鉴别诊断
  • 治疗
  • 全部
  • 1.鼻外伤

    多发生在儿童期,外伤史多遗忘,因组成鼻中隔的各个部分尚在发育阶段,故儿童期鼻部症状多不明显。随着年龄增长,鼻中隔各部分的增长和骨化而出现鼻中隔偏曲。成人鼻外伤也可发生鼻中隔偏曲或鼻中隔软骨脱位。如鼻中隔软骨段均发生偏斜并偏向一侧则形成歪鼻。鼻外伤常并发鼻中隔软骨脱位,甚至软骨骨折,如不及时复位,可遗留鼻中隔偏曲。

    2.发育异常

    是本病的主要原因之一。鼻中隔在胚胎期由几块软骨组成。在发育生长和骨化过程中,若骨与软骨发育不均衡或骨与骨之间生长不均衡,则形成畸形或偏曲;在相互接缝处形成骨棘或嵴。常见的原因有腺样体肥大导致长期张口呼吸,日久发生硬腭高拱,缩短鼻腔顶部与鼻腔底部的距离,使鼻中隔发育受限而发生鼻中隔偏曲;营养不良影响鼻中隔发育和骨化,也可发生鼻中隔偏曲。

    3.鼻腔或鼻窦肿瘤

    一些生长较为缓慢的鼻腔或鼻窦肿瘤,如骨化纤维瘤、鼻息肉等,其他如鼻窦囊肿等,生长比较大时,可挤压鼻中隔,导致鼻中隔偏曲变形。

    4.遗传

    鼻中隔偏曲的发生与遗传因素有关[1]

  • 1.好发人群

    有鼻外伤史,儿童期患腺样体肥大,有家族史、鼻息肉、肿瘤患者。

    2.症状

    (1)鼻塞  为鼻中隔偏曲最常见的症状,多呈持续性鼻塞。“C”形偏曲或嵴突引起同侧鼻塞,对侧鼻腔长期承担主要通气功能,鼻黏膜持续处于充血状态而出现下鼻甲代偿性肥大,又称结构性鼻炎,进而出现双侧鼻塞。“S”形偏曲多为双侧鼻塞。鼻中隔偏曲患者如患急性鼻炎,则鼻塞更重,且不容易康复。鼻塞严重者还可出现嗅觉减退。

    (2)头痛  如偏曲部位压迫下鼻甲或中鼻甲,可引起同侧反射性头痛。鼻塞重,头痛加重。鼻腔滴用血管收缩剂或应用表面麻醉剂后,则头痛减轻或消失。

    (3)鼻出血  鼻出血部位多见于偏曲的凸面或棘、嵴处,因该处黏膜张力较大、且薄,常直接受气流及粉尘刺激,黏膜干燥结痂,易发生糜烂,加之鼻中隔软组织血供丰富,故较容易出血,擤鼻、挖鼻或低头用力常为诱因。如鼻出血发生在50岁以上年龄组,血管弹性差,则难以用凡士林纱条填塞治愈,多需要手术切除、矫正偏曲部位。有时鼻出血也可见于鼻中隔凹面。

    (4)邻近器官受累症状  如高位鼻中隔偏曲妨碍鼻窦引流,可诱发化脓性鼻窦炎或真菌感染。如影响咽鼓管通气引流,则可引起耳鸣、耳闭。长期鼻塞、张口呼吸,易发生感冒和上呼吸道感染,并可在睡眠时发生严重鼾声。

  • 1.前鼻镜检查

    显示鼻中隔弯向一侧,两侧鼻腔大小不等。鼻中隔凸面可见利特尔区充血、糜烂,对侧下鼻甲代偿性肥大。注意鉴别鼻中隔黏膜增厚(探针触及质软)和是否同时存在鼻内其他疾病,如肿瘤、异物或继发病变,如鼻窦炎、鼻息肉等。

    2.鼻内镜检查

    鼻内镜下检查使鼻中隔偏曲的检查和诊断更为准确。鼻腔前部表面麻醉后,用0°、30°硬性鼻内镜观察。然后,在充分收缩鼻黏膜后检查鼻腔深部。观察鼻中隔与鼻腔、鼻道和鼻甲的解剖结构关系及对鼻腔、鼻窦通气引流产生的影响。

    3.鼻窦CT扫描

    参考水平位和冠状位CT鼻窦扫描,在了解鼻中隔偏曲形态的同时,可清晰观察鼻中隔与相邻结构的解剖关系,并了解鼻中隔形态异常与鼻窦疾病的相关性。鼻窦CT扫描对鼻中隔偏曲的评估的意义是:鼻中隔与其相邻结构的解剖关系及临床症状的相关性;鼻中隔偏曲与鼻窦炎的相关性;提示手术矫正的部位和范围;可能影响鼻内镜下的手术操作;影响术后鼻腔鼻窦通气引流及导致术后鼻腔粘连的可能性[3]

  • 对鼻中隔偏曲的诊断,一方面注重是否引起鼻腔、鼻窦功能障碍,注重与其周围解剖结构的关系;另一方面,注意鼻中隔偏曲(即使较轻度的)是否影响鼻腔或鼻窦手术以及手术后的效果,即能否引起术野狭窄或术后鼻腔、鼻窦的通气引流障碍和粘连等。

    软骨段偏曲,诊断较为容易。鼻中隔后段或高位偏曲易被忽略,需用1%麻黄素收缩鼻黏膜后,方可窥见、确诊。在诊断中应注意鉴别是否为肥厚的鼻中隔黏膜。用探针触之可出现明显凹陷者则为黏膜肥厚。

    鼻中隔偏曲的诊断较易确立,但应防止掩盖鼻腔、鼻窦、鼻咽等其他更为重要疾病的诊断。如鼻咽癌、鼻窦真菌病等也有类似鼻中隔偏曲常见的鼻塞、头痛和鼻出血等症状。故在确诊鼻中隔偏曲的同时,尤其在施行鼻中隔矫正术以前,尚应排除鼻腔、鼻窦、鼻咽等处更为严重的疾病。

  • 一般经鼻镜检查便可诊断。但须与鼻中隔结节相鉴别。后者发生于鼻中隔高位近中鼻甲处,系中隔黏膜限局性肥厚形成的突起,以探针触及,质地柔软。中隔结节的形成与脓性鼻涕的慢性刺激有关。另一罕见疾病为鼻中隔梅毒瘤,其质地虽亦较硬,但该处黏膜明显充血。

  • 手术矫正是惟一治疗方法。但若伴有鼻息肉或鼻甲肿大,同时行鼻息肉和鼻甲手术。

    1.手术指征

    有如下情形之一者即应予以手术:鼻中隔偏曲引起长期持续性鼻塞者;鼻中隔高位偏曲影响鼻窦引流者;因鼻中隔偏曲而致反复鼻出血者;因鼻中隔偏曲而引起反射性头痛者;有鼻中隔明显偏曲的血管运动性鼻炎(结构性鼻炎)。

    下列情形应属手术禁忌或暂缓手术:鼻内急性感染者;未经治疗的鼻窦炎;某些全身性疾病如糖尿病肺结核、严重高血压心功能不全、血液病等;女患者月经中;18岁以下者。

    2.手术方法

    手术径路分为鼻内或鼻外唇龈沟切口,现多采用前者。手术方法可采用前鼻镜下或鼻内镜下操作。鼻内镜视野清晰,手术创伤小、矫正彻底,已被普遍应用。

    (1)主要步骤  分离黏软骨膜囊,暴露骨及软骨,切除部分偏曲的骨及软骨,将软骨修复后重置入黏膜囊复位,或将骨板骨折向中线推移,或通过划痕、摇动将软骨向中线复位。

    (2)主要术式  鼻中隔黏膜下切除术、鼻中隔成形术、鼻中隔矫正术。由于鼻中隔偏曲的种类和形态各异,因此手术方法也不尽相同,术前要仔细进行检查,明确偏曲的种类和部位,据此制定手术方案并根据术中所见灵活加以运用。

    3.术后并发症

    (1)鼻中隔穿孔  多发生因为剥离黏膜时,鼻中隔嵴及棘处黏膜菲薄,张力较高,黏膜破裂所致。有鼻腔炎症存在时,即使单侧撕裂也可能导致穿孔。若双侧黏膜撕裂,可将取出的软骨置于两侧裂口之间,可能起到防止穿孔的作用。

    (2)鼻中隔血肿  系鼻中隔黏膜囊内积血。术后抽出鼻腔填塞物后若发现鼻中隔两侧有半圆形隆起,质地柔软,患者鼻塞,虽滴用麻黄素生理盐水也不改善,穿刺可抽出血性液体,可以诊断。小血肿可自行吸收,较大血肿须予切开引流。

    (3)鼻中隔脓肿  多由于鼻中隔血肿继发细菌感染所致,须予切开引流、抗感染治疗。

    (4)塌鼻  由于鼻中隔是外鼻的重要支撑,在去除或移动鼻中隔骨及软骨时,就会出现塌鼻的风险。鼻中隔脓肿造成软骨液化坏死,也可发生此类畸形。

    (5)颅内并发症  少见。筛骨垂直板与脑板相连,老年人及骨质疏松者,可能出现脑板破裂,造成脑脊液漏。鼻中隔脓肿可能向上波及到颅内,引起颅内感染。


    参考资料:

    1.黄选兆,汪吉宝,孔维佳 主编.实用耳鼻咽喉头颈外科学.北京:人民卫生出版社,2007:194-195.

    2.李学佩 主编.耳鼻咽喉科学.北京:北京大学医学出版社,2003:64-65.

    3.韩德民 主编.鼻中隔偏曲. 耳鼻咽喉头颈科学.北京:高等教育出版社,2011:219-220.

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