您好,欢迎访问趣医网! 注册 |退出 关注趣医
微信订阅号

微信订阅号

扫一扫,获取最新健康资讯

微信服务号

微信服务号

扫一扫,挂号支付更便捷

移动趣医
趣医院客户端

趣医院客户端

IPhone| Android

扫一扫,随时随地看医生

趣医院医生端

趣医院医生端

IPhone| Android

医生转诊会诊业务助手

个人中心 帮助中心 趣医M站 关于趣医

伏格特-小柳-原田综合征

别名:葡萄膜脑膜脑炎综合征,神经-全葡萄膜炎综合征,特发性葡萄膜大脑炎,葡萄膜大脑炎综合征,色素膜脑膜脑炎,小柳-原田综合症,眼-脑-耳-皮综合

部位:眼,头部

科室:眼科,五官科 症状:视力障碍泪溢耳鸣色素异常头痛眩晕恶心与呕吐晚霞样或夕照样眼底

1.腰椎穿刺腰椎穿刺和脑脊液检查是一项有用的辅助性实验室检查,但在临床应用上并不广泛。这是因为在大多数患者中,根据病史、临床检查和荧光素眼底血管造影检查等即可明确诊断。患者的脑脊液改变主要表现为淋巴细胞增多。在炎症发生后1周内,约80%的患者出现脑脊液淋巴细胞增多,1~3周则有97%的患者出现此种改变。脑脊液淋巴细胞增多一般于8周内消失。炎症复发时,一般不再出现脑脊液淋巴细胞增多,因此对慢性迁延不愈的葡萄膜炎患者和复发性葡萄膜炎患者进行此项检查已没有诊断价值。

2.免疫学检查伏格特-小柳-原田病可引起多种免疫学异常,如血清中抗葡萄膜、抗感光细胞外段、抗视网膜S抗原、抗Mller细胞等的抗体。患者血清IgD水平、-干扰素水平也有升高。但这些改变都不具有特异性,因此在确定诊断方面意义不大。对患者进行HLA抗原分型检查发现HLA-DR4、HLA-DRw53抗原阳性,对诊断有所帮助。

3.荧光素眼底血管造影检查荧光素眼底血管造影检查对诊断伏格特-小柳-原田病有重要价值,在疾病的不同时期,造影的改变可有很大不同。

(1)葡萄膜炎急性期的荧光素眼底血管造影改变:在葡萄膜炎发生一段时间内,通常称为炎症的急性期(实际上包括了后葡萄膜炎期和前葡萄膜受累期),荧光素眼底血管造影检查主要表现为视网膜色素上皮水平的多发性点状强荧光,这些荧光点逐渐扩大,并致使荧光素进入视网膜下液和视网膜色素上皮下液。强荧光点位于脉络膜炎症部位,染料来自脉络膜毛细血管,并进入视网膜下间隙,勾画出多灶性视网膜神经上皮脱离的轮廓。葡萄膜炎期的另外一个特征是出现放射状的脉络膜荧光暗带和亮带,此是由肿胀的脉络膜皱褶所致;此外视盘渗漏也是常见的改变,偶尔见到黄斑水肿、局灶性视网膜血管扩张和渗漏。

(2)前葡萄膜炎复发期的荧光素眼底血管造影改变:在前葡萄膜炎复发期,眼后段的炎症一般呈慢性炎症和轻度的炎症,炎症性渗出多可被吸收,此时典型的造影改变为虫蚀样荧光外观和窗样缺损,弥漫性视网膜色素上皮损害者则出现椒盐样强或弱的荧光改变(图3)。此外还可看到点状染色、视盘强荧光、出血遮蔽荧光、黄斑水肿所致的花瓣状强荧光,偶尔见到色素上皮脱离所致的局限性强荧光。

4.吲哚青绿眼底血管造影检查伏格特-小柳-原田的吲哚青绿血管造影改变随病程不同有很大改变。

(1)葡萄膜炎急性期:在葡萄膜炎急性期(后葡萄膜炎期和前葡萄膜受累期)吲哚青绿眼底血管造影的改变有弱荧光黑斑、局灶性强荧光脉络膜血管改变和视盘染色。

①弱荧光黑斑:此综合征可以出现3种类型的弱荧光黑斑:A.在造影早期出现的片状弱荧光暗区,其边缘较模糊,随造影时间延长,弱荧光黑斑逐渐变浅或消失,并出现节段性脉络膜血管扩张、荧光节段性增强;B.晚期出现融合的弱荧光区,表现为多个类圆形弱荧光区或不规则的弱荧光区,可大致勾画出神经上皮脱离的边界;C.散布于整个眼底的多发性弱荧光斑,此种弱荧光黑斑在造影早期即可出现,大小相对一致,一些弱荧光黑斑相互融合成大的弱荧光区,但荧光可强弱不等,一些部位可见局灶性的强荧光。

②局灶性强荧光:此种局灶性强荧光一般在造影数分钟后或造影中期出现,位于弱荧光区边缘或弱荧光区之间,代表了活动性脉络膜炎症区域。

③脉络膜血管改变:脉络膜血管改变主要包括血管节段性扩张、血管壁染色及渗漏;涡静脉也可受累,表现为扩张及边缘模糊,这些改变在造影数分钟内最为明显。

④视盘染色:此种染色主要见于有视盘明显受累的患者,强度一般低于荧光素眼底血管造影的视盘染色,染色也没那么均匀,并且视盘整体上呈弱荧光。

⑤其他改变:视网膜脱离时可见视网膜血管在脱离区与非脱离区不在同一水平,脱离区的脉络膜血管模糊,边界不清。

(2)葡萄膜炎慢性期和复发期(前葡萄膜炎复发期)的改变:总体而言在前葡萄膜炎复发期,吲哚青绿血管造影改变没有急性期改变那么典型,在有脉络膜活动性炎症时,仍可见到弱荧光斑、局灶性强荧光和前述的脉络膜血管改变。

5.超声波检查尽管伏格特-小柳-原田病的诊断多是基于临床检查和荧光素眼底血管造影检查的结果,但患者往往有虹膜后粘连,瞳孔难以扩大。此外,有些患者可有明显的晶状体混浊,这些均可影响眼底的可见性。对这些患者,超声波检查为诊断提供了重要的证据。最近Foster等详细描述了此综合征的眼部超声改变,这些包括:①弥漫性后极部脉络膜低至中度反射性增厚;②渗出性视网膜脱离局限于后极部或下方;③一定程度的玻璃体混浊,不伴有玻璃体的后脱离;④后部巩膜或表层巩膜增厚。

伏格特-小柳-原田病的超声改变应与其他疾病所致的改变相鉴别:①后部巩膜炎(见鉴别诊断);②良性反应性淋巴样增生,此种疾病可出现虹膜、睫状体和脉络膜弥漫性淋巴细胞浸润,引起前葡萄膜炎、渗出性视网膜脱离以及视网膜色素上皮变化,但90%的患者为单侧受累,并且炎症还可延伸至球后组织,超声波检查发现低反射性脉络膜增厚;③弥漫性脉络膜恶性淋巴瘤和其他肿瘤,此病少见,超声波检查结果类似于此综合征的改变,出现低反射性脉络膜增厚。但是大多数患者为单眼受累。在淋巴瘤或白血病受累眼,少至1~2mm的脉络膜增厚也可被超声波检查所发现。但Kincaid等则认为此综合征与肿瘤的脉络膜浸润在超声波检查方面有时很难鉴别。

6.眼电生理检查眼电图(EOG)和视网膜电流图(ERG)方面的检查在伏格特-小柳-原田病诊断中无特异性,但对于屈光介质混浊者或进行随访观察可能有一定的意义。在前驱期和葡萄膜炎期EOG振幅降低,在慢性期,EOG振幅逐渐恢复。随着病程延长,患者L/D之比明显下降,在小于1.8者,在5年以下组为6.9%,5~10年组为26%,在10年以上组为87%。在炎症活动期眼静息电位的反应仍正常,在慢性期当视网膜色素上皮脱色素时,视网膜色素上皮对渗透压改变的敏感性降低。有人发现ERG在发病期表现为a、b波振幅降低,并可维持相当长一段时间,在慢性期和慢性复发期则逐渐恢复。病程越长,ERG改变者所占比例也越高,病程在5年以下者,55%显示暗适应ERG的b波振幅降低,在10年以上的患者中,均显示b波降低。闪光ERG振幅小于40V在5年以下的患者中为9.7%,在10年以上者中占60%。

7.超声生物显微镜检查超声生物显微镜(ultra-soundbiomicroscope,UBM)是近年来出现的用于眼前段组织结构和疾病检查的一种超声检查方法。它不但对虹膜病变有较好的评价作用,还对用一般方法不易被观察到的睫状体及附近结构改变进行准确的评价。伏格特-小柳-原田病在早期虽然主要累及脉络膜,但虹膜睫状体也往往受累,表现为虹膜前、后粘连,后房纤维素性渗出,有时后房纤维素性渗出物可将后房分隔成数个后房。睫状体水肿、增厚,附近可见炎性渗出物,在个别患者尚可观察到睫状体的脱离,此种脱离有时可延伸至周边部,引起脉络膜脱离

伏格特-小柳-原田病应与能够引起脉络膜炎、脉络膜视网膜炎、视盘炎、神经视网膜炎、全葡萄膜炎和复发性肉芽肿性前葡萄膜炎等类型鉴别,其中最重要的有交感性眼炎、类肉瘤病、眼内淋巴瘤等。

1.交感性眼炎交感性眼炎无论从临床表现上,还是从组织学上都与伏格特-小柳-原田病有很多相似之处,有助于鉴别的最重要的是交感性眼炎患者有眼球穿透伤或内眼手术的病史,但一些患者因眼球穿透伤轻微或由于受伤时间太久(有些交感性眼炎发生的潜伏期可长达数十年之久)而难以鉴别。

2.急性后极部多灶性鳞状色素上皮病变此病于1968年由Gass首次报道。患者在病毒感染后突然中心视力丧失,眼底后极部出现多发性黄白色扁平鳞状病变,这些病灶常自发迅速消退伴视力恢复。此病在初发病时可与伏格特-小柳-原田病相混淆,但此病早期有弥漫性脉络膜炎、视盘炎、神经视网膜炎的表现,并有全身性表现,荧光素眼底血管造影、吲哚青绿血管造影检查有助于鉴别。

3.Lyme病所致的葡萄膜炎此病典型地表现为双侧肉芽肿性虹膜睫状体炎,也可出现中间葡萄膜炎,偶尔引起双侧全葡萄膜炎,伴有渗出性视网膜脱离。此外,患者尚可出现局灶性神经体征,如脑神经麻痹和视神经炎。患者多生活在森林地区,有蜱咬伤史、发热、关节炎等病史。但伏格特-小柳-原田病一般有典型的葡萄膜炎进展规律,并有典型的早期弥漫性脉络膜炎、脉络膜视网膜炎等眼底改变。疾病后期出现DalenFuchs结节、晚霞状眼底改变和复发性肉芽肿性前葡萄膜炎。糖皮质激素治疗有较好的效果,但对Lyme病的效果尚不肯定。根据这些特点,一般易于将二者区别开来。

4.多灶性易消散性白点综合征此综合征通常发生于青年女性,多为单侧,其特征是视力突然降至0.1以下,常伴有传入性瞳孔障碍,后极部出现位于外层视网膜或视网膜色素上皮的点状病变,孤立存在,不发生融合,具有易消退、自限性等特点,常于6周内视力即可恢复至0.5~1.0。患者无前房炎症反应,但玻璃体内可出现炎症细胞,不出现脉络膜增厚,荧光素眼底血管造影可见每一白点周围出现花冠样的强荧光区。在造影后期,病灶呈荧光素染色,也可有视盘染色,偶尔出现视网膜血管鞘。一般不会反复发作。根据这些特点,一般易与伏格特-小柳-原田病相鉴别。

5.后部巩膜炎此病多发生于女性,通常为双侧,可有疼痛、畏光、眼红、视力下降或严重下降,玻璃体内可出现炎症细胞,眼底改变可见环状团块、脉络膜皱褶、视网膜条纹、视盘水肿、环状的脉络膜脱离等改变。脉络膜增厚可是弥漫性的或局限性的,超声波检查显示脉络膜呈高反射性增厚。眼球后面变得扁平,后巩膜和巩膜上组织变厚及球后组织水肿。伏格特-小柳-原田病患者虽有脉络膜增厚和巩膜增厚,但其弥漫性脉络膜炎、视盘炎、神经视网膜炎、脉络膜视网膜炎相当常见,并且患者有前驱症状,后期出现典型的晚霞状眼底改变、Dalen-Fuchs结节及复发性肉芽肿性前葡萄膜炎等改变。

6.葡萄膜渗出综合征此综合征也可引起渗出性视网膜脱离,荧光素眼底血管造影显示视网膜下间隙有一些荧光斑点,在恢复期则出现斑驳状荧光,这些相似于伏格特-小柳-原田病。但葡萄膜渗出综合征的渗出性视网膜脱离的发生是亚急性的或慢性进展性的,一般无炎症改变或有轻微的炎症表现。此综合征虽可影响双眼,但不是同时受累,渗出性视网膜脱离往往自动恢复。此种疾病进展过程和缺乏炎症的表现以及无皮肤、毛发、神经系统改变等有助于鉴别诊断。青光眼视网膜下新生血管膜形成等并发症可影响患者的视力预后。 并发症的发生与葡萄膜炎的持续时间、复发频度有明显的关系,炎症持续时间越长,复发频度越高,越易出现并发症。此外,还与糖皮质激素的应用有关。长期的糖皮质激素滴眼剂点眼治疗易引起糖皮质激素性青光眼和白内障。伏格特-小柳-原田病最易引起的并发症为并发性白内障继发性青光眼(表4)。此外,还可引起视网膜下新生血管膜、黄斑裂孔、增殖性视网膜病变等。一些学者将晚霞状眼底改变也归为并发症之列。

1.并发性白内障Vogt-小柳原田病的肉芽肿性前葡萄膜炎往往反复发作,易于引起虹膜后粘连,且此类患者血-房水屏障功能破坏非常显著,房水成分的改变往往给晶状体的代谢带来不利影响,因此并发性白内障是一常见的并发症。据报道其发生率为10.5%~40.4%。此病所致的并发性白内障,主要表现为晶状体后囊下混浊、核性白内障、前皮质混浊等。

2.继发性青光眼继发性青光眼是Vogt-小柳原田病的一个常见并发症,其发生率为6%~45%。Vogt-小柳原田病引起的继发性青光眼可见于葡萄膜炎发生后的任何时期,但多发生于前葡萄膜炎复发期,其发生与虹膜后粘连、瞳孔阻滞、房角闭塞、小梁网炎症、炎症细胞封闭小梁网及糖皮质激素长期应用等有关。此综合征所致的青光眼多为虹膜完全后粘连或房角大部分或完全粘连所引起。一些虹膜完全后粘连的患者可伴有虹膜新生血管,此种新生血管在前后房得以交通和眼压下降后可完全消失。

值得说明的是,少数Vogt-小柳原田病患者可发生急性闭角型青光眼,此种并发症可发生于前驱期,也可与葡萄膜炎同时出现。一些患者以急性闭角型青光眼作为此综合征的最初眼部表现,患者表现为眼压突然升高或缓慢升高,前房变浅,也可伴有前房闪辉,或伴有脉络膜炎、脉络膜视网膜炎、视盘炎和神经视网膜炎。全身用糖皮质激素治疗后,房角开放,推测睫状体的急性炎症水肿导致晶状体虹膜隔前移,从而导致房角关闭,引起急性闭角型青光眼。此综合征引起的眼压升高可为短暂性的。

3.视网膜下新生血管膜和增殖性病变视网膜下新生血管膜是Vogt-小柳原田病的一个相对少见的并发症,主要发生于脉络膜炎症未能及时控制和反复发作的患者。其发生率为0.96%~36%,虽然它不如并发性白内障常见,但其引起的视功能损害要远大于并发性白内障。Moorthy等对65例患者的130眼观察发现,12例发生了视网膜下新生血管膜,平均发生时间为葡萄膜炎发生后14.5个月。对一些参数进行统计学分析发现,此种病变的发生与种族、性别、年龄等因素无关,但与慢性或反复发作的炎症(P0.001)、明显的眼前段炎症(P0.01)和广泛的视网膜色素上皮改变(P0.05)有密切的关系。

视网膜下增殖膜呈白色胶质状,活动期时可伴有因视网膜下出血而出现隆起。视网膜下新生血管膜多发生于视盘旁和黄斑区(图1,2),也可发生于周边部。视盘旁和黄斑区是视网膜下新生血管膜的好发区,其原因可能与此综合征的炎症病灶多发生于此部位有关。炎症对Bruch膜和脉络膜毛细血管的损伤可以导致脉络膜和外层视网膜缺血,从而刺激脉络膜毛细血管内皮细胞增殖,引起视网膜下新生血管膜的形成。下方周边部也是炎症病灶的多发部位,而报道的下方视网膜下新生血管膜并不常见,这可能与此部位隐蔽及出现的新生血管膜对视力影响不大,不被人们所注意等因素有关。

尽一切努力避免挑起机体的免疫反应是预防自身免疫性疾病的关键。

1.消除和减少或避免发病因素,改善生活环境空间,养成良好的生活习惯,防止感染,注意饮食卫生,合理膳食调配。

2.坚持锻炼身体,增加机体抗病能力,不要过度疲劳、过度消耗,戒烟戒酒。

3.早发现早诊断早治疗,树立战胜疾病的信心,坚持治疗。保持乐观情绪。

4.预防感染,预防链球菌感染是自身免疫性风湿性疾病及并发病的重要环节。 (一)治疗

与交感性眼炎的药物治疗基本相同。诊断确定后立即以糖皮质激素大剂量冲击,炎症控制后剂量递减,静止后仍需服用维持量3~6个月。炎症严重,糖皮质激素难以奏效时,加用免疫抑制药,如环孢素A或环磷酰胺等。VK型因虹膜睫状体炎症强烈,强扩瞳药扩瞳和糖皮质激素类点眼是必要的,亦可加用0.5%阿托品液0.5ml、地塞米松0.5ml、1∶1000肾上腺素1滴、2%利多卡因液0.3ml的混合液,角膜周围球结膜下注射(每眼),1次/d或每2天1次,使瞳孔充分散大阻止后粘连,瞳孔散大后可改弱扩瞳剂。炎症特别严重,上列措施无效者,再加2%环孢素A溶液点眼,2~3次/d。对眼前段炎症反应轻微的H型,用弱扩瞳药即可。

(二)预后

本病如能早期诊断,早期治疗,预后较好。通常原田型预后良好,而伏格特-小柳型预后略差。一般病程迁延在2~3个月或更长。本病容易复发,特别是早期延误治疗和治疗不彻底的病人,极易复发。