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难治的病症——老年人糖尿病乳酸性中毒

老年人糖尿病乳酸性中毒是在糖尿病的基础上发生的。这种病发病急,死亡率很高,几乎高达50%。当乳酸浓度超过一定量之后,几乎罕见存活者。并且该种病症目前缺乏让人满意的治疗方法,因而一定要多加预防。注意控制饮食。

部位:头,胸部,全身

科室:内分泌科,中医科,急诊,老年医学,重症监护室 症状:疲劳 眩晕 晕厥 昏迷 糖尿 呼吸异常 消瘦 意识朦胧状态

心脏毒性作用 血浆胆固醇水平高

尿糖及尿酮(-)~(+),血渗透压正常。血CO2cp下降(可达10mmol/L以下)、pH值明显降低,阴离子间隙扩大(可达20~40mmol/L以下)。血乳酸水平显著增高,是本病的关键性诊断依据,患者血乳酸高于正常上限,多超过5mmol/L、值得注意的是乳酸性酸中毒有时伴随酮症酸中毒和高渗性非酮症糖尿病昏迷存在,因而增加诊断上的复杂性。此外尚应除外尿毒症和水杨酸中毒等其他原因造成的酸中毒。

胸部X线检查,心肺正常。

临床须与糖尿病酮症酸中毒和糖尿病高渗性昏迷相鉴别。

主要并发低血压休克,多器官功能衰竭等。

随着经济发展和都市化生活普及,糖尿病及并发症已成为日趋严重危害人民健康的重大问题。中国近20年内糖尿病患者率增加了3倍多。据预测,到2020年,我国总人口增加到15亿,60岁老年人将达到2亿以上,糖尿病对中国人民健康的影响将会越来越严重。糖尿病虽还不是中国人最主要致死原因,但其严重危害人类身体健康及生命的并发症,对中国人的生活有着重大影响,并且成倍的增加,特别是在城市、在高龄组中。然而由于糖尿病病因和发病机制的复杂性,我们并不能寄希望于糖尿病的治疗在短期内发生根本的变化。因此,我们极需要了解糖尿病及其并发症对中国人健康的影响,并采取相应的预防措施,以期减少糖尿病及其并发症的发生,保证大多数人享受健康的生活和工作。为此,根据我国目前糖尿病防治现状,应须大力加强以下几项基本工作。

1.开展糖尿病的宣传教育 首先提高包括糖尿病专业人员在内的所有临床医务人员对糖尿病防治的认识,改善对糖尿病的治疗,防止并发症的发生和发展。其次,加强对糖尿病人及其亲友对糖尿病知识的教育,提高糖尿病病人自我监护和治疗的能力。再次,提高全社会对糖尿病的认识和重视,加强对糖尿病人的教育、帮助,加强全社会对糖尿病的重视和支持。

2.采用社区防治的方式广泛开展糖尿病的三级防治

一级防治:它是针对整个人群进行的非选择性预防,目的是减少糖尿病的发病率。主要措施是通过改变环境因素和生活方式等,如适当限制能量摄入,避免肥胖和鼓励进行较多的体力活动等。该项措施的实施一般需要政府和卫生部门高度重视,将其作为一项国策,利用新闻媒介广泛彻底地进行社会教育。有关1型糖尿病的一级预防,有学者建议对伴胰岛细胞抗体和(或)谷氨酸脱羧酶抗体阳性的1型糖尿病一级亲属采取免疫干预治疗,以达到防止或延缓1型糖尿病的目的。

二级防治:以2型糖尿病的高危人群(主要包括有2型糖尿病家族史、高血压高脂血症,40岁以上肥胖或超重及妊娠糖尿病妇女等)为普查对象,对早期发现无症状2型糖尿病及IGT者进行干预治疗和管理,防止或减少糖尿病并发症的发生,预防或延迟IGT向2型糖尿病转变。IGT是介于正常与Ⅱ型糖尿病之间的中间状态。IGT患者率的高低与糖尿病患病率高低相平行,但并不完全一致。一般认为,每5~10年约有1/3的IGT患者转为糖尿病,1/3转为正常,1/3仍为IGT。影响IGT的转归因素较多也较复杂,多因素分析结果发现只有OGTT 1h血糖、2h血糖、BMI、UAE和Hb A1c是预测IGT患者转为糖尿病的独立危险因素。对IGT干预治疗有行为方式和药物干预两方面,前者包括限制总热卡摄入,降低饮食中的脂肪,尤其是饱和脂肪酸的含量,增添复杂碳酸水化合物的比例和食物纤维的含量以及增加体力活动等;后者建议使用的有二甲双胍、阿卡波糖及胰岛素增敏剂等。1型糖尿病的二级防预主要是尽早从2型糖尿病患者中鉴别出临床发病症初期酷似2型糖尿病的缓慢进展的1型糖尿病患者,早期使用胰岛素治疗,对其残存的B细胞功能有一定的保护作用,可避免或延缓其进展为完全性1型糖尿病。

三级防治:对已确诊的糖尿病患者,通过各种手段综合治疗预防或延缓其并发症,主要是慢性并发症的发生。一般可采取积极控制或消除与并发症有关的危险因素;力求早期诊断,早期治疗;重视对糖尿病急性并发症易感人群的监控,以减少糖尿病病人的死亡。

3.深入研究糖尿病并发症的发病机制 特别是在我国目前尚未开展普遍的糖尿病人群普查和防治情况下,临床所见糖尿病病人常因各种并发症才来就诊,因此在提高临床医师对糖尿病治疗的同时,应加强对糖尿病并发症发病机制的研究,以寻找更有效的防治对策。

在诊治老年病人时,无论病人有无糖尿病病史都要注意避免可能导致诱发此病的因素,防止此病的发生。

(1)早期发现与严格控制糖尿病,老年人糖尿病发病率呈上升趋势,且随年龄增大而增高,50岁以上者达50%以上。老年人应定期查血糖以早期发现和早期治疗无症状性糖尿病尤为重要。

(2)防治各种感染、应激、高热、胃肠失水等易导致高血糖和严重失水者,以免出现高渗状态,或酮症酸中毒。

(3)注意各种导致老年糖尿病昏迷的药物。如利尿剂和升血糖药物及双胍类药物及格列本脲等。注意应用脱水疗法时血压降低,注意透析时失水。尽力防止诱发老年糖尿病昏迷。

(一)治疗

1.常规治疗 乳酸性酸中毒目前尚缺乏满意的疗法,一旦发生,其死亡率很高。有人报道严重的乳酸性酸中毒死亡率约为50%,当血乳酸水平超过25mmol/L时,罕有存活者。故对本病必须提高警惕,认真预防,以便及早发现,有效治疗。具体治疗如下:

(1)补液:补液扩容可改善组织灌注,纠正休克,利尿排酸,是治疗乳酸性酸中毒的重要手段之一。输液常有生理盐水,也可用5%葡萄糖或糖盐水,必要时补充血浆或全血,应避免使用含有乳酸的制剂。以免加重乳酸性酸中毒。选用血管活性物质纠正休克时,应尽量避免使用肾上腺素或去甲肾上腺素等可强烈收缩血管的药物,以免造成组织灌注进一步减少,可用异丙肾上腺素纠正休克。

(2)补碱:乳酸性酸中毒对机体损害严重,必须及时有效的予以纠正。碳酸氢钠最为常用,只要患者肺脏能维持有效的通气量而排出大量二氧化碳,而且肾脏有能力避免钠水之潴留。即可使用碳酸氢钠制剂。轻者口服碳酸氢钠0.5~1.0g。3次/d,鼓励多饮水;中或重者多需静脉补液、补碱可补充等渗碳酸氢钠溶液直至血pH值达7.2但补碱不宜过多过快,否则可加重缺氧及颅内酸中毒,多数人主张用小剂量碳酸氢钠。也有人主张用二氯醋酸(DCA)纠正乳酸性酸中毒,这是一种很强的丙酮酸脱羧酶激动剂,能迅速增强乳酸的代谢,并在一定程度上抑制乳酸的生成。二氯醋酸一般用量为35~50mg/次,每天量不超过4g。亚甲蓝制剂也可用于乳酸性酸中毒,一般用量1~5mg/kg体重,静脉注射。

(3)胰岛素:胰岛素绝对或相对不足是导致糖尿病患者乳酸性酸中毒的诱因之一,对此类患者往往需要采用胰岛素治疗。即使非糖尿病患者,也有人主张合用胰岛素与葡萄糖,以减少糖类的无氧酵解,利于血乳酸的消除。

(4)血液透析:用不含乳酸根的透析液进行血液或腹膜透析,可有效促进乳酸的排出,并可清除引起乳酸性酸中毒的药物,常用于对钠水潴留不能耐受的患者,尤其是降苯乙双胍(降糖灵)引起的乳酸性酸中毒患者。

(5)去除诱因:是有效纠正乳酸性酸中毒并防止其复发的重要措施。去除诱因的手段包括病因治疗、控制感染、给氧、纠正休克,停用能引起乳酸性酸中毒的药物等等。其他措施包括补钾以避免低钾血症,必要时使用甘露醇、肝素和糖皮质激素等。

2.择优方案 乳酸性酸中毒目前尚缺乏满意的疗法,故预防治疗尤为重要。

(1)严格控制糖尿病,控制饮食,适当运动,选择适合的降糖药,避免服用诱发乳酸酸中毒的药物,如双胍类降糖药。

(2)积极治疗糖尿病的急性并发症,如感染、酮症酸中毒、非酮症高渗昏迷等。

(3)积极治疗其他重要脏器疾病,如脑血管意外、心肌梗死等。

(4)避免酗酒、一氧化碳中毒等。

3.康复治疗 昏迷纠正后,患者基本脱离危险,而康复治疗尤为重要。要彻底去除诱发昏迷病因,如有感染者,应予以足程、足量消炎治疗,使炎症完全得到控制。对于有心、脑、肾等脏器疾病者,应予以系统治疗,使病情稳定。重点强调低血糖昏迷患者,由于诱发低血糖昏迷原因不同,而导致的后果亦不相同,通常应用胰岛素出现昏迷者,纠正昏迷后,要对患者应用的胰岛素的剂型以及用量予以重新选择或调整剂量,如肾功能不好的患者,应尽量避免应用低精蛋白胰岛素、精蛋白锌胰岛素。对于应用口服降糖药出现昏迷者,应对患者进行全面检查,尤其肝、肾功能,选择适合病人应用的安全系数较高的口服药。老年人通常避免应用长效口服降糖药,如格列本脲(优降糖)、消渴丸等。老年人对低血糖反应不敏感,加之有些病人合并脑血管疾病,极易出现昏迷,造成不良后果。对于原发病糖尿病,应予以系统规范治疗,严格控制饮食,选择适合适量的运动,选择适合的降糖药,并将血糖控制在理想范围,但老年人血糖控制标准可放宽,要定期复查血糖、血脂、糖化血红蛋白、血压、体重指数等。出院后要定期复查和随诊。

糖尿病及其并发症的康复治疗,教育是必不可少的基本环节,只有病人充分理解自己的疾病,临床治疗和康复治疗的原理、方法及自我监护的方法,日常生活中避免发作的要领和治疗中的注意事项,才能取得良好的治疗效果。

(二)预后

糖尿病乳酸性酸中毒的预后差,尤其延误诊断和治疗者病死率高。