您好,欢迎访问趣医网! 注册 |退出 关注趣医
微信订阅号

微信订阅号

扫一扫,获取最新健康资讯

微信服务号

微信服务号

扫一扫,挂号支付更便捷

移动趣医
趣医院客户端

趣医院客户端

IPhone| Android

扫一扫,随时随地看医生

趣医院医生端

趣医院医生端

IPhone| Android

医生转诊会诊业务助手

个人中心 帮助中心 趣医M站 关于趣医

颅内静脉血栓形成的治疗

别名:颅内静脉系统血栓形成

部位:头

科室:神经内科 症状:脑膜刺激征 高颅压综合征 血栓性赘生物 静脉血栓 瘫痪 局部静脉压痛 微血栓形成 血栓肌化 共济失调

依据可能的病因选择必要的检查。

1.血常规、血电解质。

2.血糖、免疫项目、脑脊液检查,如异常则有鉴别诊断意义。

1.头部CT和CTA CT特征性改变为脑静脉内高密度灶即条索征或者静脉窦内异常高密度灶,增强扫描后上矢状窦后可见一空的三角形影,即征。CT改变还包括脑水肿、出血及梗死和脑室系统改变的影像,但20%~30%的患者CT扫描显示为正常。深部静脉血栓形成的间接征象为双侧丘脑、基底核梗死或出血性梗死的影像。

CTA示血栓的静脉窦及静脉显像很差,但侧支静脉显像良好。

2.头部MRI和MRA 急性期(发病1周),T1、T2加权相上静脉窦或静脉内正常血管流空现象消失,T1等信号,T2低信号;亚急性期(发病1~2周),T1、T2均示高信号;慢性期(发病2周~3个月),血管流空现象重新出现,T1、T2信号减弱。有些患者发病4个月后MRI示管腔内等密度信号,无正常流空现象,表明为持续闭塞。MRI的间接征象与CT一样出现脑水肿、出血、梗死及脑室系统改变的影像。MRA可确认主要的静脉和静脉窦的闭塞,如上、下矢状窦、直窦、横窦、Galen静脉等,其内血流信号消失。

3.血管造影 能显示静脉窦和静脉部分或完全阻塞,引流区皮质静脉螺旋状扩张,还显示静脉反流现象,但缺点是有创伤性、费用高,适用于MPI MRA不能确诊者。 特别要与动脉系缺血或出血性卒中、脑脓肿、脑肿瘤脑炎及良性颅内压增高症等相鉴别。 全身症状表现为不规则高热、寒战乏力、全身肌肉酸疼、精神萎靡、皮下淤血等感染和败血症症状。局灶性症状有癫痫发作、意识障碍、视盘水肿等。

炎性颅内静脉血栓形成均继发于感染病灶,最常发生在海绵窦和乙状窦。若发生炎症性海绵窦血栓形成,可出现相应的症状和体征。常见并发症有:脑膜炎、脑脓肿、颈内动脉炎及垂体感染、坏死及功能减退、水潴留及低钠血症

非炎性颅内静脉血栓形成同时可出现原发病表现,如非特异性炎症、胶原组织病、巨细胞血管炎、慢性感染性疾病等相关症状体征。 对有明确危险因素,如颅内感染、颜面部病灶特别是危险三角内的等化脓性病变、耳部病灶如中耳炎乳突炎、蝶窦或筛窦炎症、颈深部或扁桃体周围脓肿、上颌骨骨髓炎糖尿病心房纤颤、血液病如真性红细胞增多症、先天性或获得性凝血机制障碍、自身免疫性疾病等,应尽早进行病因治疗。预防性治疗可用抗血小板药阿司匹林50~100mg/d、噻氯匹定250mg/d对二级预防有肯定效果,推荐应用;长期用药中要有间断期,出血倾向者慎用。

(一)治疗

颅内静脉系血栓形成应尽早诊断、及时治疗,治疗原则包括降颅压、改善循环、对症治疗及病因治疗等。

1.炎性血栓 积极处理感染灶,对患者血及脑脊液进行细菌培养,选择敏感易通过血-脑脊液屏障的抗生素,对病原菌不清楚者应联合应用抗生素。热退之后还应继续使用足够时间抗生素,一般抗生素应用时间不应少于1个月。

2.非炎性血栓

(1)外科治疗:直接进行静脉窦血栓摘除术、球囊血管成形术及支架置入术等。

(2)内科治疗:主要原则是抗凝治疗及溶栓治疗。但给药物的途径、剂量、时间、联合用药及其对血流再通的作用及副作用等尚无统一认识。

①抗凝治疗:已普遍应用并公认为是一种有效的方法,无论有无出血性梗死都应进行抗凝治疗,因为抗凝的疗效远远大于其引起出血的危险性,有出血性梗死的颅内静脉血栓患者用抗凝治疗,效果满意,抗凝在出血性梗死组并没有增加颅内出血的危险性。

普通肝素(SH):用量和给药途径原则上应根据血栓大小和范围,有无并发颅内出血等综合考虑。一般首剂静脉注射3000~5000U,之后2.5万~5万U/d持续静脉滴注。1天检测2次部分凝血激酶时间(PTT)和纤维蛋白原水平。PTT延长2倍但不超过120s。疗程7~10天,常见的并发症为颅内出血及全身出血。Einhaupl等研究报道,肝素治疗组治疗3个月后,80%患者恢复,其中1/2恢复正常;对照组仅10%恢复,其中5%恢复正常,60%有后遗症,30%死亡。

能够抑制凝血过程中的中心环节Xa因子活性,对体内、外,动、静脉血栓形成均有抑制作用,对凝血及纤溶系统的影响很小,不需监测PTT,出血并发症发生率极低。推荐剂量为4.1ku,2次/d皮下注射。根据神经功能恢复状态和血流再通情况决定用药疗程,一般用7~10天,而后改为华法林(华法令)维持治疗。

②溶栓治疗:近年来常采用经股静脉路径,进行选择性插管,能较迅速进入到静脉窦或颅内静脉,与经前囟穿刺,经额钻颅或切开穿刺相比,具有损伤小、成功率高、治疗后血管再通率高等优点。神经功能恢复与血流再通相一致。治疗前有出血性梗死者,治疗后出血范围未扩大。

溶栓药物有尿激酶(UK)、链激酶(SK)或阿替普酶(重组组织型纤溶酶原激活物)。尿激酶(UK)对血栓的特异性溶解作用差,溶栓需要时间长(平均71h),用量大(平均614万U),全身出血性并发症发生率高;阿替普酶(rt-PA)对血栓的特异性高,直接作用于血凝块,避免低纤维蛋白原血症,全身出血并发症少,溶栓需时间短(平均29h),用量小(平均43mg),但两者之间的疗效和安全性缺乏交叉对照研究。

联合用药治疗,目前文献报道,多采用血管内溶栓合用肝素治疗方法,目的在于加强溶栓剂的溶栓效果和减少溶栓剂用量,预防血栓复发。治疗方法是在血管内用阿替普酶(rt-PA)溶栓的同时,加用LMWH皮下注射,直至血流再通或神经功能恢复。维持抗凝采用口服华法林(华法令),时间在10周以上。

(二)预后

过去报道病死率在30%~50%,近年来随抗凝及溶栓治疗的进展,病死率显著下降至5%~30%,而且长期预后良好。关键是早期诊断,早期治疗。