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小的梗死灶

别名:腔隙梗塞

部位:头

科室:神经内科,急诊 症状:昏迷 高颅压综合征 瘫痪 恶心与呕吐 对光反应消失 脑功能不全 谵妄 头重足轻 基底节出血 中枢性发热

1.脑脊液检查 目前一般不做脑脊液检查,同时脑脊液检查也不作为缺血性脑血管病的常规检查。多数脑梗死患者脑脊液正常,如梗死面积大、脑水肿明显者压力可增高,少数出血性梗死者可出现红细胞增多,后期可有白细胞及细胞吞噬现象。

2.血尿便常规及生化检查 主要与脑血管病危险因素如高血压糖尿病、高血脂、心脏病动脉粥样硬化等相关,有助于病因诊断。

1.脑CT扫描 腔隙性脑梗死早期尤其是在24h内,脑CT扫描不能诊断,只能排除诊断。脑CT扫描诊断腔隙的最佳时期是在发病后的1~2周内。脑CT扫描显示:腔隙灶多为低密度,边界清晰,形态为圆形、椭圆形或楔形,周围没有水肿带及占位效应。直径平均3~13mm。腔隙性脑梗死的体积由于较小,所以CT对本病的诊断率不高,如果病灶小于0.5cm检出率几乎为零。Neison等报道阳性率为48.5%。国内报道脑CT扫描诊断腔隙性脑梗死阳性率更低。并且对于小脑、脑干等部位的病变,由于脑CT扫描时产生较多骨性伪影而不能明确诊断。

2.脑MRI检查 MRI显示腔隙性脑梗死灶比CT优越,因为MRI的空间分辨力高,组织对比较好,能检出更小的病灶,而且在MRI上因无骨质伪影,故脑干小脑的腔隙性梗死灶显示清楚。MRI和CT诊断脑梗死主要是以缺血区脑组织水肿为基础。缺血6h后血-脑脊液屏障开始破坏。水与蛋白质从血管内漏入梗死区。引起细胞外血管性水肿。CT由于对水的敏感性稍差,往往在缺血发生后24h方能显示病灶,MRI则缺血发生后不到2h即显示细胞性脑水肿。

在诊断早期腔隙性脑梗死病变中,MRI较CT有以下优点:

(1)MRI较CT对水的敏感性高,可发现较早期的病灶。

(2)脑CT显示病灶取决于病灶的密度变化,有些病灶虽然范围较大,如组织密度变化不大,不能被CT检出,但病变区含水量已增加到足以被MRI所检出。

(3)MRI较CT对软组织的分辨力高,可发现较小的病灶,MRI可检查出1~5mm的病灶,CT对直径小于5mm的病灶难以检出。

(4)后颅窝、脑干、顶部的病灶,CT检查由于易受骨性伪影的干扰,使病变与周围组织不易区分,同时可以出现假阳性,而MRI检查则完全没有骨性伪影的干扰,亦可以任意方向成像,因而使病变得以充分显示。

(5)MRI在显示腔隙性脑梗死病灶的形态、大小、数量、部位等方面明显优于CT,是腔隙性脑梗死的首选检查方法。

早期病灶:MRI可分辨出长T1与长T2的腔隙灶,T2加权像尤为敏感。根据病理和MRI检查,腔隙性脑梗死的病变面积大小不一,直径为0.5~20mm。Fisher曾将直径在10mm以上的腔隙称为巨腔隙,后来又把腔隙灶直径的上限定为20mm。多数学者认为腔隙灶直径应在≤15mm范围。有报道认为梗死血管的直径可以在40~50m,所形成的腔隙灶直径可以小到0.5mm。对于直径小于0.5mm的病灶应与Durand Fardel提出的筛孔区别。筛孔是在大脑切面上可见髓质内有些孔洞,每个孔洞中都有一支血管。这些孔洞是血管周围间隙的扩大,因为孔洞都很小,脑实质无明显破坏,而是脑实质的退缩所致。在影像学特别是MRI检查时,须与腔隙性脑梗死区别。

3.脑血管检查 在腔隙性脑梗死患者中颈动脉与颅底动脉病变发生率较高。应进行多普勒超声(TCD)、颈动脉B超、脑MRA、脑血管数字减影血管造影(DSA)检查,以明确病因。必要时可进行神经介入治疗

4.脑电地形图(BEAM) 脑电地形图能以类似二维的图像形式显示直观的脑电活动分布,为腔隙性脑梗死的早期诊断提供有益的帮助。对脑缺血脑血管病中,在形态学上尚无明显改变而脑功能已有异常时,脑电地形图能与CT取长补短,具有一定的临床价值。

5.其他检查 颈椎X线片、心电图、心功能、脑血流图等检查有助于病因诊断。 腔隙综合征病因除缺血性梗死外,还包括小量脑出血、感染、猪囊尾蚴病(囊虫病)、Moyamoya病、脑脓肿、颅外段颈动脉闭塞、脑桥出血、脱髓鞘病和转移瘤等,应注意鉴别。

1.小灶性脑实质出血 由于出血量小,血肿局限,起病可为渐进性,临床表现可与腔隙性脑梗死相似,须依靠CT或MRI鉴别。但是脑出血有其特点,即脑出血一般在体力和脑力紧张活动或情绪激动时容易发病。起病急,发展快,数十分钟到数小时达到高峰。急性发病者典型的表现有:头痛、呕吐、失语、肢体运动障碍、抽搐、不同程度的意识障碍。脑出血的临床表现与出血部位和出血量有很大关系。脑CT扫描可以发现出血病灶,有利于鉴别诊断。

2.巨大腔隙性脑梗死 指腔隙直径大于20mm,可能有多个穿通动脉闭塞,或较大的动脉粥样硬化或血栓形成所引起。神经系统定位体征较明显或症状较重,可伴有意识障碍,预后较差。

3.出血性腔隙性脑梗死 随着CT的广泛应用,临床医师陆续发现,脑内小量出血也可引起类似腔隙性脑梗死的表现,对这类病,目前称之为出血性腔隙综合征。临床特点是多见于50岁以上的中老年人,有高血压病史者多见,常在活动中突然发病,呈进行性加重,在半小时或数小时内达高峰。临床上可有各种类似腔隙性脑梗死的表现,如单纯运动性轻偏瘫,单纯感觉性卒中,共济失调轻偏瘫,构音障碍-手笨拙综合征,感觉运动性卒中等。但因脑部出血量少,病灶范围小,血肿局限,未破入脑室及蛛网膜下隙,也未累及上行网状激活系统,一般无头痛、头晕、恶心、呕吐、颈项强直等脑膜刺激征,亦无神志、智能及瞳孔改变。很容易误诊为腔隙性脑梗死,脑CT扫描是鉴别诊断的主要方法。

出血性腔隙综合征的发病原因,主要由高血压引起。病变部位多位于内囊、壳核、丘脑和脑桥等部位,呈小灶性高密度影。由于长期高血压使脑深部的小动脉壁硬化,脂肪透明样变、破裂、渗出而发病。出血性腔隙脑梗死一般预后良好。 多数腔隙性脑梗死病人无明显并发症。但应警惕高血压病的各种合并症,并应高度重视脑血管病后抑郁症和焦虑反应,这是脑血管病较为常见的情感障碍。

1.抑郁反应的特征性症状

(1)心情不好,心境悲观,自我感觉很坏。

(2)睡眠障碍失眠、多梦或早醒。

(3)食欲减退,不思饮食。

(4)兴趣和愉快感丧失,对任何事情均动力不足,缺乏活力。

(5)生活不能自理,自责自罪,消极想死。

(6)体重迅速下降。

(7)性欲低下,甚至没有性欲。

2.焦虑反应的特征性症状

(1)持续性紧张不安和忧虑的心境。

(2)同时有心理症状,如注意力不集中、记忆力下降,对声音敏感和容易激惹。

(3)同时有躯体症状,包括交感神经兴奋症状,如血压升高、心跳加快、胸闷、呼吸加快、烦躁、坐卧不宁等和副交感神经兴奋的症状,如多尿、胃肠活动增加而致腹泻。 由于腔隙性脑梗死是深穿支小动脉闭塞所致的缺血性脑血管疾病,这些血管大多属终末支,一旦梗死形成,侧支循环极难建立,所以临床上虽患者症状较轻,但不易恢复,应重在预防。积极地治疗高血压、高脂血症、糖尿病、颈椎病,预防动脉粥样硬化非常重要。在治疗上述疾病的同时,节制烟酒不良嗜好不容忽视。关于预防主要注意以下几点。

1.积极防治高血压 对40岁以上的中老年人,要定期测量血压,及早发现高血压和合理治疗。

2.定期作血液流变学检查 以观察血液黏度的动态改变,对高脂血症和高黏滞血症要积极治疗。

3.积极改变不良生活习惯 戒烟,避免酗酒,调整饮食结构,提倡适量的钠盐摄入和足够的含钾食物,少吃高脂肪食物,多吃新鲜蔬菜和水果。

4.增加体育活动,保持心情舒畅,降低紧张性生活事件的应激强度。

5.高度重视脑血管病的前驱症状 如一侧面部或上、下肢突然感到麻木,软弱乏力,嘴歪,流口水;突然出现说话困难或听不懂别人的话;突然感到眩晕,摇晃不定,尤其是眩晕常伴有肢体症状,比如抬腿费力,走路如同踩在棉花上;短暂的意识不清或嗜睡;出现难以忍受的头痛,而且头痛由间断性变成持续性或伴有恶心、呕吐。单眼一过性黑蒙,持续数秒至几十秒,说明视网膜有短暂性缺血。

6.有效地控制短暂性脑缺血发作

7.及时选用合适的辅助检查和对因治疗 由于此病不通过特殊检查不易发现,所以,中老年人一旦出现原因不明的上述改变要高度重视,不可忽视。积极寻找原因,对危险因素进行治疗是预防腔隙性脑梗死重要措施。

(一)治疗

目前尚无有效的治疗方法。与脑梗死相似,在综合治疗及个体化治疗的基础上,强调加强病因治疗,预防再次发病。①有效控制高血压和各种类型脑动脉硬化可减少腔隙性卒中可能性,是预防本病的关键;②没有证据表明抗凝治疗会带来任何益处,阿司匹林效果也不确定,但由于这些治疗发生严重并发症风险较低,故也经常应用;③其他可适当应用扩血管药物如尼可占替诺(脉栓通)等增加脑组织血液供应,促进神经功能恢复;应用钙离子拮抗药如尼莫地平、氟桂利嗪等减少血管痉挛,改善脑血液循环,降低腔隙性梗死复发率;④活血化淤类中药对神经功能恢复可有所裨益;⑤控制吸烟、糖尿病和高脂血症等可干预危险因素。

1.病因治疗 有了腔隙性脑梗死说明脑小血管不健全,重点在于预防再发脑梗死,积极控制高血压、高脂血症、糖尿病、冠心病等。尤其高血压是本病的直接原因,虽然降压治疗并不能逆转高血压已造成的血管病变,但使血压逐渐降到正常水平,对本病的预防有重要意义,因持续的高血压将加重血管病变,促进动脉硬化和血管闭塞。

(1)对于血压的调控:

①降压应缓慢进行:由于高血压病老年患者多见,脑血管自动调节功能差,对于血压的急骤变化难以适应,需缓慢使其血压降至合理水平。一般第一个24h使平均血压降低约10%~20%为宜。急速大幅度的降压必然产生脑缺血损害的后果。

②降压要个体化:一般可将患者血压逐渐调控至患者平时的基础水平或临界高血压水平。由于每个高血压病患者的基础血压水平不同,他们的合并症亦有不同,需依据具体情况选用药物和控制降压程度。应注意参考患者平时血压水平及原有药物反应情况选择药物。

③维持降压效果的平稳:尽量避免血压波动,最好使血压在24h内维持稳定,对于缓解脑梗死症状及防止脑梗死复发均有意义。目前抗高血压治疗已逐渐淘汰短效药物而以长效药物取而代之。

④注意靶器官的保护:在降压治疗中,靶器官的保护性治疗尤其重要,重点是心、脑、肾等器官。它们的功能好坏直接影响患者的预后。

(2)颈内动脉狭窄:颈内动脉狭窄是腔隙性脑梗死的主要发病原因之一,可能是血栓、斑块脱落造成的。对于颈内动脉狭窄可用介入治疗,目前采用颈内动脉扩张加支架的疗法,以其创伤小、疗效好而逐步替代传统疗法。关于颈内动脉狭窄的支架放置的适应证比较广,有时完全依术者的习惯而定。禁忌证:脉管炎的急性期。其治疗方法是:首先用气囊导管将狭窄段的血管进行扩张,然后将支架支撑于狭窄段。患者在清醒的情况下进行治疗,使狭窄血管通畅。

(3)其他病因治疗:

①有糖尿病患者应控制血糖水平,注意保护重要脏器。

②冠心病患者应及时治疗,改善心脏血液供应。

③颈椎病患者可根据病情选择牵引、手术等。

2.血管扩张药 血管扩张药能改善局部缺血,防止梗死的发展,应注意血压。常用药物有:吸入体积分数为5%的二氧化碳和氧的混合气体;烟酸200~300mg或盐酸罂粟碱30~90mg加入葡萄糖或低分子右旋糖肝中静脉滴注,1次/d,约1周为1疗程。其他尚有曲克芦丁(维脑路通)、已酮可可碱、倍他司汀(培他定)等。

3.钙通道阻滞药 能减轻钙超载状态,防止细胞死亡,减轻脑血管平滑肌的痉挛,改善脑微循环,增加脑血流供应。常用的药物有:尼莫地平,20~40mg, 3次/d;尼莫地平(尼莫通),30mg,3次/d;桂利嗪(脑益嗪),25mg,3次/d。可选用静脉点滴。但是应注意血压变化。低血压颅内压增高者慎用。

4.脑代谢赋活剂 广泛应用于急性脑血管病患者。常用的有:胞磷胆碱(胞二磷胆碱)、三磷腺苷(三磷酸腺苷)、辅酶A、细胞色素C(细胞色素丙)、吡拉西坦(脑复康)等。

5.抗血小板聚集剂 如有血液黏度增加或血小板聚集性增加,可给予适当处理。如抗血小板聚集剂肠溶阿司匹林50~75mg,1次/d;噻氯匹定(噻氯吡啶),0.25g,1次/d。其他药物尚有华法林(华法令)、醋硝香豆素(新抗凝片)等。

6.抗凝治疗 可选用肝素钙,皮下注射。抗凝剂对早期的脑梗死具有一定的治疗作用,应用时应排除脑出血,并注意对患者血凝状态进行监测。但是有学者认为抗凝疗法对于本病不宜使用,有产生出血性并发症的危险,因腔隙性脑梗死和高血压性脑出血均产生一种小动脉病变。Giroud等为了阐明能影响治疗方案的缺血性脑血管病的血液凝固方面的情况,做了皮质动脉血栓形成和腔隙性脑梗死发病24h内止血参数的前期研究,结果表明:皮质梗死组较腔隙性脑梗死组有显著的纤维蛋白原升高和Willebrand因子升高,说明了两组间的血液凝固方面的不同和腔隙性脑梗死不宜抗凝治疗。

7.高压氧治疗 高压氧作用下,血氧含量增加,血氧分压增高,血氧的弥散力增强。脑组织氧分压比常压下吸空气时能增高7倍之多。能迅速有效地改善脑组织的缺氧状态,促进神经细胞功能恢复。对面积小的脑梗死有较好的治疗效果。尤其对梗死组织周边的缺血性半暗带,有常压下氧无法达到的治疗作用,使严重缺氧的脑细胞重新恢复功能。在排除了出血的可能后可以应用。

8.血液稀释疗法 血液稀释治疗能迅速增加局部脑血流量,促进缺血区功能恢复,改善血液流变性,降低外周血管阻力,血液稀释可减少血小板聚集,减少纤维蛋白原及激活的凝血因子,同时减少红细胞聚集,减少血栓形成,同时能改善微循环。临床上血液稀释可以分为高容积(用扩容剂)及等容积(放血及补液)。过去常用的右旋糖酐40(低分子右旋糖酐)静滴属高容稀释,可增加脑血流量,缺点是可增加颅内压及心输出量,有颅内压增高者及心功能不全者禁用,有条件的医院可用颅内压及肺动脉楔压监护输液的速度和量。可选用等容稀释疗法,即用右旋糖酐40(低分子右旋糖酐)(分子量2万~4万)以普通速度每天静滴1000ml及其他液体1000ml,持续7~14天,同时静脉每天放血300ml直到Hct达30%~32%。

9.对症治疗 由于腔隙性脑梗死的部位不同,症状复杂,对于有些症状,尤其是精神症状应及时治疗,使患者心情舒畅,有利于患者康复。有癫痫发作的患者及时应用镇静药。烦躁患者也可给予合适的镇静药。昏迷患者注意呼吸道、口腔、泌尿道的护理等。

10.康复治疗 很重要,宜早期开始,病情稳定后,积极进行康复知识和一般训练方法的教育,鼓励患者树立恢复生活自理的信心,配合医疗和康复工作,争取早日恢复,同时辅以针灸、按摩、理疗等,以减轻病残率提高生存质量。康复训练时,不仅要进行肢体等功能的正规训练,而且也要进行日常生活训练,如进食、洗脸、梳头、穿衣和刷牙等。

(二)预后

本病预后多数良好,病后2~3个月明显恢复,死亡率和致残率较低,但复发率较高。影响预后的主要因素取决于病灶的部位、大小、数量及并发症。

初次发病、梗死灶较小的患者,一般预后较好。而丘脑、枕叶、脑干的腔隙灶、较大或多发的腔隙性脑梗死的部分病例,预后较差。高龄、有长期慢性病病史对预后也有很大影响。

对于不能完全恢复的患者,多为梗死灶较大或多发性腔隙梗死。对无症状腔隙性脑梗死如不积极治疗,脑梗死可能随时发生。多次复发者易出现痴呆及假性延髓性麻痹。脑干部位单发或多发性腔隙性脑梗死可导致死亡。