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良性前列腺增生症诊断

一、临床表现

1?病史询问50岁以上男性出现下述尿路症状者,应首先考虑到BPH。

下尿路症状的特点、持续时间及其伴随症状:BPH以缓慢进行性加重的尿频、排尿困难为主要表现(亦有一部分BPH患者病情进展到一定程度即不再发展)。尿频首先表现为夜尿次数增加,随之白天也出现尿频,夜尿次数的多少常与前列腺的增生程度成正比。排尿困难轻者表现为排尿踌躇、排尿时间延长、尿线无力、射程变短、尿线变细或分叉、尿末滴沥、尿不尽感;严重者需用腹压帮助,呈间歇性排尿;发展至后期,尿流不能成线,而呈点滴状,甚至完全不能排尿。50%?80%的患者尚伴有尿急或急迫性尿失禁。部分患者可发生急性尿潴留血尿;继发下尿路感染膀胱结石时,尿频尿急和排尿困难等症状加重,且伴有尿痛;前列腺增生出现血尿者,更多的应考虑是继发病变所为,如感染、结石肿瘤等。梗阻严重者还可出现慢性尿潴留、充溢性尿失禁,最终出现肾积水肾衰竭的症状及体征。

手术史、外伤史,尤其是盆腔手术或外伤史。既往史和性传播疾病、糖尿病、神经系统疾病。药物史,了解患者目前或近期是否服用了影响膀胱出口功能的药物。

患者的一般状况:本病最大的危害是引起肾衰竭,且这种危害呈隐匿性进展,故应注意患者有无慢性肾功能不全症状,如反应是否迟钝,有无嗜睡、乏力、纳少、呕恶、贫血、头痛、血压升高、浮肿等。这些症状常常被误诊为消化道疾病。本病见于老年人,常合并有其他慢性疾病,尤其是心、肺疾患,如高血压、动脉硬化、肺气肿及糖尿病等。故诊断时应重视患者的全身情况。另外还应询问大便和性功能情况。

国际前列腺症状评分(I-PSS):I-PSS评分标准是目前国际公认的判断良性前列腺增生症患者症状严重程度的最佳手段。I-PSS评分是良性前列腺增生症患者下尿路症状严重程度的主观反映,它与最大尿流率、残余尿量以及前列腺体积无明显相关性。I-PSS评分总分为0~35分,轻度症状0?7分,中度症状8?19分,重度症状20~35分。

生活质量评分(QOL):QOL评分(0?6分)是了解患者对其目前下尿路症状水平伴随其一生的主观感受,其主要关心的是良性前列腺增生症患者受下尿路症状困扰的程度及是否能够忍受,因此又叫困扰评分。

上述两种评分尽管不能完全概括下尿路症状对BPH患者生活质量的影响,但是它们提供了医生与患者之间交流的平台,能够使医生很好地了解患者的疾病状态。

2?体格检查

(1)直肠指诊(DRE):下尿路症状患者行直肠指诊非常重要,需在膀胱排空后进行。DRE可以了解是否存在前列腺癌:国外学者临床研究证实,直肠指诊怀疑有异常的患者最后确诊为前列腺癌的有26%?34%。而且其阳性率随着年龄的增加呈上升趋势。DRE可以了解前列腺的大小、形态、质地、有无结节及压痛,中央沟是否变浅或消失以及肛门括约肌张力情况。直肠指诊对前列腺体积的判断不够精确,目前经腹超声或经直肠超声检查可以更精确描述前列腺的形态和体积。前列腺增生症直肠指诊的特点是:前列腺增大,表面光滑,边缘清楚,中等硬度,有弹性,无压痛,中央沟变浅、消失,甚至隆起。增生的前列腺硬度和大小因人而异,这是由增生的组织中间质(纤维平滑肌)和腺体的比例不同所致,纤维平滑肌增生者偏硬,腺体增生者偏软。但间质和腺体的混合性增生最多见,有两种类型:纤维肌腺型(又叫混合型)和纤维腺型(又叫硬化性腺病)。直肠指诊如发现前列腺硬结,应取活组织检查,以排除前列腺癌。

(2)局部神经系统检查:包括运动和感觉。

二、实验室检查和其他检查

前4项为推荐检查,即针对所有患者;后6项为可选择性检查,只针对部分患者。

尿常规尿常规可以确定下尿路症状患者是否有血尿、蛋白尿、脓尿及尿糖等。

血清PSA前列腺癌、良性前列腺增生症、前列腺炎都可能使血清PSA升高。因此,血清PSA不是前列腺癌特有的。另外,泌尿系感染、前列腺穿刺、急性尿潴留、留置导尿、直肠指诊及前列腺按摩也可以影响血清PSA值。血清PSA与年龄和种族有密切关系。一般40岁以后血清PSA会升高,不同种族的人群PSA水平也不相同。血清PSA值和前列腺体积相关,但血清PSA与良性前列腺增生症的相关性为0.30ng/ml,与前列腺癌为3.5ng/ml。血清PSA可以作为前列腺癌穿刺活检的指征。一般临床将PSA>4ng/ml作为分界点。血清PSA作为一项危险因素可以预测良性前列腺增生症的临床进展,从而指导治疗方法的选择。

超声检查超声检查可以了解前列腺形态、大小、有无异常回声、凸入膀胱的程度,以及残余尿量。经直肠超声还可以精确测定前列腺体积(计算公式为0.52X前后径X左右径X上下径)0另外,经腹部超声检查可以了解泌尿系统有无积水、扩张,结石或占位性病变。

尿流率检查尿流率有两项主要指标(参数):最大尿流率和平均尿流率,其中最大尿流率更为重要。但是最大尿流率降低不能区分梗阻和逼尿肌收缩力减低。还需结合其他检查,必要时行尿动力学检查。最大尿流率存在着很大的个体差异和容量依赖性,因此尿量在150?200ml时进行检查较为准确,必要时可重复检查。

排尿日记亦可选择排尿日记,如以夜尿为主的下尿路症状患者排尿日记很有价值,记录24小时排尿日记有助于鉴别夜间多尿和饮水过量。

血肌酐由于良性前列腺增生症导致的膀胱出口梗阻可以引起肾损伤,血肌酐升高。但是最近MTOPS的研究数据认为如果排空正常的情况下可以不必检测血肌酐,因为由于良性前列腺增生症所致的肾损伤在达到血肌酐升高已经有许多其他的变化,如肾积水、输尿管扩张反流等,而这些可以通过超声检查及静脉肾盂造影检查得到明确的结果。仅在已经发生上述病变,怀疑肾功能不全时建议选择此检查。

静脉尿路造影检查如果下尿路症状患者同时伴有反复泌尿系感染、镜下或肉眼血尿、怀疑肾积水或者输尿管扩张反流、泌尿系结石应行静脉肾盂造影检查。应该注意,当患者有造影剂过敏或者肾功能不全时禁止行静脉尿路造影检查。必要时利用同位素肾图代替静脉尿路造影检查肾功能以及上尿路的引流情况。尿路造影怀疑尿路狭窄时建议行此项检查。

9?尿动力检查此项检查是通过压力-流率函数曲线图和A-G图来分析逼尿肌功能以及判断是否存在膀胱出口梗阻。对引起膀胱出口梗阻的原因有疑问或需要对膀胱功能进行评估时建议行此项检查,结合其他相关检查以排除神经系统病变或糖尿病所致神经源性膀胱的可能。

10?尿道膀胱镜检查怀疑良性前列腺增生症患者合并尿道狭窄、膀胱内占位性病变时建议行此项检查。通过尿道膀胱镜检查可了解以下情况:①前列腺增大所致的尿道或膀胱梗阻特点;②膀胱颈后唇抬高所致的梗阻;③膀胱小梁及憩室的形成;④膀胱结石;⑤残余尿量测定;⑥膀胱肿瘤;⑦尿道狭窄的部位和程度。

三、鉴别诊断

1.膀胱颈挛缩患者有下尿路梗阻症状,直肠指诊未发现有前列腺明显增大,除可能是增大的腺叶突向膀胱外,应考虑本病的诊断。本病下尿路梗阻病史更长,由青壮年即开始。膀胱镜检查可明确诊断,膀胱颈部因被结缔组织所代替而失去黏膜正常形态,膀胱颈后唇抬高,后尿路与膀胱三角区收缩变短。而前列腺增生症的增生腺体突向膀胱颈部时,被柔软黏膜覆盖,膀胱三角区下陷,后尿路延长。

2?膀胧肿瘤膀胱肿瘤患者常先有肉眼血尿,当肿瘤接近尿路内口时也可出现梗阻症状,特点是排尿困难在血尿之后发生。膀胱镜检查即可确诊。但需注意的是,前列腺增生症常可合并膀胱肿瘤,此时排尿困难并不发生在血尿之后。故前列腺增生症患者发生血尿时,需先排除合并肿瘤、炎症、结石等,才考虑是前列腺出血。

3?前列腺癌前列腺癌的膀胱出口阻塞症状与前列腺增生症几乎无差别。前列腺癌血尿并不常见,而前列腺增生症有15%的患者伴见;前列腺癌直肠指诊前列腺早期触得不规则、无弹性的硬结;前列腺特异抗原(PSA)、PSA密度(PSAD)、fPSA/tPSA比值、PSA速度等出现异常;可同时有骨转移、淋巴转移及全身恶病质等症状。最后还须活体组织检查证实。

前列腺肉瘤包括间质肉瘤和叶状囊肉瘤。血清PSA无明显异常,直肠指诊前列腺较软。影像学检查有助于与BPH相鉴别。两种肿瘤的临床进展都较快。

S?神经源性膀肢尿道功能障碍同样有排尿困难、尿潴留或尿路感染等。但神经源性膀胱常有与神经系统有关的疾病,以及有曾长期应用与排尿有关的药物的病史;除排尿功能障碍外,常有大便功能及性生活方面的异常;神经系统检查常有会阴部感觉减退,咳嗽时肛门括约肌无收缩,肛门括约肌张力减退或不能随意收缩,球海绵体肌反射消失。尿流动力学及膀胱尿道镜检查对鉴别很有帮助。

逼尿肌老年性变化逼尿肌不稳定除了前列腺增生梗阻、神经源性膀胱引起者外,老龄本身也是其中原因之一,正常老年人随年龄增长,逼尿肌不稳定发生率也不断增加。光镜下,前列腺增生梗阻引起的逼尿肌形态学改变很难与逼尿肌老年性变化相区别,而膀胱肌肉活检电镜观察可以区分前列腺增生梗阻和老龄的改变。前列腺增生梗阻电镜特征是:肌细胞外形肥大;肌细胞间隙明显增宽,内有大量胶原纤维成分;肌细胞间紧密连接明显减少,代之以胞突

连接和桥粒连接。

异位前列腺可发生于不同年龄,亦可在老年时出现症状。有排尿困难,但多以血尿为主诉,血尿为间歇性或仅为镜下血尿,亦可有血精。异位前列腺多位于精阜部或膀胱内,呈息肉状。亦可位于膀胱三角区与直肠之间。需经膀胱镜确诊。治疗可选择经尿路电切或手术切除。无恶变倾向但可复发。

前列腺囊囊肿(苗勒管囊肿)前列腺囊囊肿是由苗勒氏导管的残存部分形成的,故又称苗勒管囊肿。亦可出现尿频、尿线细而无力,大的囊肿可将膀胱底部及尿道推向前方引起急性尿潴留。直肠指诊在前列腺底部正中扪及囊肿,易与位于一侧的精囊囊肿鉴别。超声波检查、CT及磁共振成像均能显示囊肿特征。

精阜增生主要临床症状是排尿困难,可导致膀胱输尿管反流,引起肾积水和肾损害。其诊断主要靠尿道镜检查。排尿期膀胱尿道造影可显示后尿道充盈缺损。

四、诊断要点

初步评估不符合BPH诊断,而提示其他疾病时:医师在选择治疗方法之前,应采取相关的、适当的评估手段以重新认真地了解产生这些症状的真正原因。例如,对血尿、尿路感染及可疑的直肠指诊必须准确分析其产生的原因。如发现引起排尿不适症状的其他原因,如神经源性膀胱尿道功能障碍、尿道狭窄、前列腺癌等,应进行进一步检查,并给予相应的治疗。如直肠指诊可疑,或血清PSA高于正常,可通过经直肠超声及活检确诊前列腺癌,诊断一旦成立,患者因此将得到恰当的治疗。如活检阴性,患者即可进人BPH诊断程序。

随着尿流动力学研究的不断深入,证实前列腺增生患者在梗阻的基础上常伴有膀胱功能异常,包括逼尿肌不稳定(即不稳定膀胱,有50%~80%的患者伴有逼尿肌不稳定),逼尿肌收缩力受损(即无力型膀胱),梗阻、逼尿肌不稳定、逼尿肌收缩力受损,此3个病状被描写为前列腺增生的三个套在一起的圈。

前列腺增生梗阻、年龄相关疾病、老龄本身等,均可影响膀胱功能。不稳定膀胱、膀胱收缩无力(功能性梗阻)的症状与前列腺增生机械性梗阻症状可以一样,如何将两者区分开来,这在临床上是有一定难度的,这是今后重要的研究课题。尿流率和残余尿量虽是反映尿流梗阻程度的两个最佳参数,但不能做以上区分。压力-流量测定等系统的尿流动力学检查有一定帮助,膀胱肌肉活检电镜观察可以区分机械梗阻和老龄的改变。