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良性前列腺增生症治疗

急性闭病多属实证,但它是癃闭进展过程中的一时性变化,即暂时以标实为主,故攻逐法应中病即止,不可过用而伤正,使本虚更重。癃病和慢性尿闭以虚为本,且多为虚中夹实,临证中应辨明虚实多少与轻重,灵活应用攻补兼施之法。若虚多实少,可先补元气,后攻补同施,或补与攻补交替使用;若实多虚少,可先攻邪实,后攻补同施。攻时不可太峻,补时忌涩。

辨证论治

(一)内治法

肺热气闭证

证候:小便不畅或点滴不通。伴咽干口燥,烦渴引饮,胸中烦闷,或咳嗽时作,咳声重浊,甚至呼吸急促。舌红,苔薄黄,脉滑数。

治法:清泄肺热,降气利水。

方药:清肺饮。

推荐处方:黄芩9g、桑白皮12g、地骨皮9g、栀子9g、麦冬15g、车前子12g(包煎)、茯苓15g、杏仁6g、桔梗6g、紫菀6g、王不留行15g、生甘草10g。

加减:咳嗽痰多,胸闷纳呆者,加全瓜蒌、枳壳、前胡、青陈皮;心烦溲赤,舌尖红赤者,加黄连、竹叶;口干口渴,舌红少津者,加沙参、石斛;大便秘结者,加生大黄、枳实。

注:前列腺增生性癃闭肺热气闭证较少见。更多的情况是,在某一兼证的基础上,兼有肺热气闭。故本法(即提壶揭盖法)常为配用治法。即在下面要谈到的某一法方的基础上,加用1~2味开肺之品。

脾虚气陷证

证候:小便滴沥不爽,小腹坠胀,排尿无力,或尿溢不禁。伴倦怠少气,气短懒言,面色黄白,食欲不振,或气坠肛脱。舌淡,苔白,脉沉细弱。

治法:益气升清,通利降浊。

方药:补中益气汤。

推荐处方:炙黄芪60g、党参30g、当归12g、陈皮10g、炙升麻10g、柴胡6g、桂枝6g、茯苓12g、泽泻10g、车前子12g(包煎)、川牛膝Ug、紫菀6g、炒白术IOg。

加减:面白唇淡者,加白芍、鸡血藤;手足不温,少腹发凉者,加乌药,桂枝易为肉桂;食少纳差,腹部胀满者,加焦三仙、砂仁、半夏;小便不禁者,加桑螵蛸、煅龙牡、五味子,加紫菀用以开肺气。

肾阴不足证

证候:小便频数不爽,淋漓不尽。伴头晕目眩,腰酸腿软,失眠多梦,神疲倦怠,咽干口燥。舌红,少苔,脉细数。阴虚有热者,伴有五心烦热,尿少赤热。

治法:滋阴渗利,消瘀散结。

方药:知柏地黄丸合滋肾通关丸。

推荐处方:知母l0g、黄柏l0g、生地20g、阿胶IOg(烊化)、茯苓10g、泽泻10g、车前子12g(包煎)、肉桂6g(后下)、川牛膝12g、莪术12g、山萸肉15g、地龙IOgo

加减:小便艰涩者,加石韦、海金沙、灯心草;心烦尿赤,口舌生疮者,加木通、竹叶;腰部酸痛者,加川断、菟丝子、杜仲;唇干口渴者,加天花粉、麦冬、石斛;阴虚有热者,加鳖甲、地骨皮;气阴两伤者,合生脉饮。

肾阳不足

证候:小便不通或淋漓不爽,排出无力,或尿溢失禁。伴神疲怯弱,腰酸腿软,肢寒怕冷,面色黄白,唇甲色淡。舌淡,苔白,脉沉细弱。

治法:温阳化气,行水通窍。

方药:济生肾气丸。

推荐处方:熟地15g、山萸肉15g、补骨脂12g、丹皮10g、泽泻10g、怀牛膝10g、仙灵脾l0g、车前子IOg(包煎)、肉桂6g(后下)、生黄芪15g、肉苁蓉15g、生大黄6g。

加减:精神萎顿,腰脊酸痛者,加党参、鹿茸、仙灵脾;畏寒肢冷者,加制附片;面白唇淡者,加白芍、当归;泛恶呕吐者,加姜半夏、姜汁炒川连;小便不通者,加沉香、菖蒲、穿山甲;尿溢不禁者,加菟丝子、益智仁、桑螵蛸、五味子;便溏者,生大黄改为酒制大黄。

湿热下注证

证候:小便频数不爽,尿黄而热或涩痛,或小便不通,少腹急满胀痛,口苦口黏,大便秘结。舌红,苔腻或黄腻,脉数。

治法:清热化湿,通利膀胱。

方药:八正散。

推荐处方:篇蓄l0g、瞿麦l0g、车前子IOg(包煎)、梔子10g、肉桂3g(后下)、柴胡12g、冬葵子10g、生蒲黄IOg(包煎)、琥珀粉3g(分冲)、黄柏10g、生大黄6g、土茯苓15g。

加减:咳嗽气逆者,加桔梗、紫菀;口苦口黏者,加柴胡、黄芩、梔子;心烦舌糜者,加竹叶、甘草;口干少津者,加麦冬、石斛;腰痛者,加川断、牛膝;尿痛者,加石韦、海金沙;血尿者,加白茅根、地榆;尿脓者,加薏苡仁、蒲公英;湿热毒邪壅盛者,加蒲公英、半枝莲、连翘、金银花、败酱草;小便不通,小腹满痛者,加沉香、菖蒲、穿山甲;湿热留恋,肾阴已伤者,按肾阴不足证治疗。

膀胱瘀阻证

证候:小便努责方出或小便不通,少腹急满胀痛,或伴尿血、血块。舌质紫黯,或有暗蓝斑点,脉淫或弦。

治法:活血散瘀,通利膀胱。

方药:代抵当丸。

推荐处方:当归10g、桃仁10g、生大黄6g、川牛膝12g、琥珀粉3g(分冲)、肉桂6g(后下)、沉香粉3g(分冲)、瞿麦10g、炒五灵脂IOg(包煎)、地鳖虫10g、乌药10g、菖蒲lOg。

加减:尿血、血块者,加生蒲黄、小蓟、地榆、白茅根;舌黯有瘀斑者,加蜣螂虫,兼有膀胱湿热者,加黄柏、木通、车前子、薏苡仁;兼有肝经湿热者,加柴胡、黄芩、梔子;小便不通,小腹满痛者,加生黄芪、穿山甲。

肝郁气滞证

证候:小便不通或点滴而下。伴胸胁胀满,情志抑郁,急躁易怒,口苦咽干,少腹、会阴胀痛重坠,舌红,苔薄或薄黄,脉弦。

治法:疏肝理气,通利水道。

推荐处方:柴胡l0g、沉香粉3g(分冲)、当归12g、生牡蛎30g(先下)、石韦6g、冬葵子12g、滑石12g、王不留行15g、乌药10g、郁金12g、车前子12g(包煎)。

加减:肝经湿热明显,见有寒热往来、口苦咽干者,加黄芩、梔子、半枝莲;小便不通,小腹满痛者,加菖蒲、穿山甲。

中医治疗前列腺增生症应掌握好适应证:用于1期、2期患者,无结石肿瘤等合并症。

由于患者对排尿异常长期耐受,在发生肾功能损害时,早期多无察觉,故在应用中药治疗期间应定期(至少每年1次)给患者进行复查,包括直肠指诊、尿液检查、前列腺B超、残余尿测定、尿流率测定等。一方面看病情是否继续发展,是否有感染、结石合并存在;另一方面了解在此期间是否有前列腺癌发生。

(二)外治法

1?中药直肠灌注或栓剂塞肛实验研究证实,直肠给药比口服给药吸收快;对较轻的患者,直肠栓剂可取代注射剂静脉给药;直肠给药与肌内注射,两者对药物成分吸收和发挥作用无明显差别;直肠给药生物利用度高,有50%?70%不经肝脏直接进入大循环,减少了有效成份在肝脏的破坏,提高了血药浓度。因此中药直肠灌注和栓剂塞肛是重要的外治方法,被广泛用于临床各科,尤其是外科。确立的治则以活血化瘀、软坚散结为主,可用下方灌肠或制成栓剂进行治疗:大黄、泽兰、王不留行、乳没、猪牙皂、细辛。

2?中药脐部外敷药物脐部外敷比其他部位的皮肤外敷更容易被吸收,因此,脐疗也是重要的外治方法。从中医角度讲,脐部即为神阙穴,通中下焦,主治水肿鼓胀、腹中结块,具有助阳理气、利水消胀、通经开闭之功能。在此脐疗主要用于急性尿闭,表现为小便闭而不通,少腹胀痛,辗转不安。可酌情选用以下方法。

商陆15g、麝香少许,装人纱布袋内,盖在脐上,外用绷带缚之,约1小时许,待药气人腹中。

葱白、花椒、食盐各适量。花椒和食盐先同炒后研细末,再与葱白捣烂敷脐部。

田螺数个捣烂,加食盐少许,敷脐部或脐下1寸3分处。或田螺捣烂后加麝香0.6g,涂于肚脐至关元处,用布包裹。

生姜30g、豆豉9g、食盐6g、连须大葱带泥500g,同捣作饼,烘热贴脐上。

白矶、生白盐各7.5g,共研细末并和匀,以纸圈围脐,填药在内,滴冷水于药上。

鲜青蒿200?300g,捣细碎(注意不要让汁水流掉),立即敷于脐部。

二、其他疗法

(一)针灸治疗

脾肾不足者,取肾俞、三焦俞、三阴交、气海、中极、关元、委阳等穴,每次选用2?3穴,针用补法,留针20分钟,每曰或隔曰1次。亦可灸关元、石门、水道、命门穴。

膀胱湿热者,主穴三阴交、阴陵泉、中极、关元,配穴水道、膀胱俞、委阳、三焦俞,每次选主、配穴各2个,强刺激,每日2次,每次留针20分钟。

膀胱瘀阻者,取三阴交、中极、委阳、气海、三焦俞,每次选2?3穴,强刺激,每日1次,每次留针20分钟。

(二) 推拿治疗

肾气不足者,揉鱼际,补肾经,擦腰骶部等;湿热下注者,按揉丹田,清小肠,推箕门,按揉三阴交,揉鱼际等。

(三) 效验方

印会河采用疏肝散结法治疗:当归15g、赤芍15g、丹参15g、柴胡10~15g、生牡蛎30g(先煎)、海藻15g、昆布15g、海浮石15g(先煎)、元参15g、川贝粉3g(分冲)、夏祜草15g、肾精子5粒以桂圆肉包裹(于第1次服时吞服)、牛膝10g。肾精子颗粒甚小,取胶囊装吞或以龙眼肉包裹,可防止肾精子黏附留着于牙缝中。

施汉章采用助阳通窍,软坚化痰法治疗:黄芪、肉桂、大黄、桃仁、皂刺、夏枯草、橘核、海藻、生牡蛎。阳虚明显,加淫羊藿、肉苁蓉;寒重明显,加附子、鹿茸;夜尿多,加桑螵蛸、五味子;兼阴虚,黄芪、肉桂减量,加知母、黄柏、元参、熟地;兼中气下陷,去大黄、桃仁,加柴胡、桔梗、升麻;兼湿热,黄芪、肉桂减量,加蒲公英、白花蛇舌草、滑石、木通、白茅根、知母、黄柏。

沈楚翘采用益肾健脾,补气开肺,化气利水之法:炙黄芪15g、党参15g、桔梗6g、升麻6g、桑寄生15g、川断15g、山药15g、益智仁10g、台乌药10g、白术10g、茯苓10g、丹皮10g、泽泻10g、肉桂10g。如小便不利明显,加车前子10g、琥珀粉1.5g(吞)。指诊前列腺增大、中硬,多由气虚推动无力,血脉瘀滞所致,此时常加活血化瘀之品,但以药性稍缓、性较偏温者为宜,如当归l0g、红花6g、丹参6g、艾叶IOg等。如有湿热、气滞、痰凝等兼证时,亦酌情处理。

张锡君在治疗时先服用“双虎通关丸”3?5天以通瘀散结,清热利水治其标;然后再据临床所见而分型论治。双虎通关丸组成:琥珀粉、虎杖、当归尾、桃仁、石韦各lg,大黄、海金沙各1.5g,地鳖虫2g(每丸剂量)。每服1丸,每日3次。用律草、白花蛇舌草各30g煎汤送服。肝郁气滞用沉香散加减,药用沉香、橘皮、当归、王不留行、石韦、冬葵子、滑石、香附、郁金、乌药;气血瘀阻用代抵当丸,药用当归尾、山甲片、桃仁、大黄、芒硝;急性尿闭加麝香少许吞服;湿热蕴结用八正散加减,药用滑石、甘草梢、车前子、篇蓄、瞿麦、栀子、大黄;脾肾阳虚用老人癃闭汤加减,药用党参、黄芪、莲子、黄精、淫羊藿、肉桂、萆蘚、车前子、王不留行、吴茱萸、甘草;肾阴亏损用六味地黄丸加味,药用丹皮、山茱萸、山药、茯苓、生地、泽泻、枸杞子、车前子、蒽蓄、瞿麦、牛膝。

叶朗清分型论治,中气不足、水湿停留证用补中益气汤加减,药用潞党参9g、生黄芪9g、生白术9g、柴胡4.5g、炙升麻9g、川萆蘚12g、潼木通4.5g、当归9g、夏枯草10g、篇蓄12g、海藻12g、昆布12g、滋肾通关丸12g;气阴两虚、水湿停留证用补中益气汤合增液汤加减,药用潞党参9g、生黄芪9g、大生地12g、北沙参12g、大麦冬9g、炙升麻9g、夏枯草10g、川萆蘚12g、憧木通4.5g、冬葵子12g、生甘草9g、柴胡4.5g、海藻12g、昆布12g;阴虚水湿停留证用增液汤合八正散加减,药用大生地12g、北沙参12g、大麦冬9g、川石斛9g、川萆蘚12g、夏枯草12g、炙升麻9g、篇蓄12g、翟麦12g、海藻12g、昆布12g、冬葵子12g、制大黄6g;湿热下注证用八正散加减,药用潼木通4.5g、川萆蘚12g、篇蓄12g、瞿麦12g、金钱草30g、夏枯草10g、海藻12g、滑石12g、冬葵子12g、川连3g、川朴3g、昆布12g、炙升麻9g、滋肾通关丸12g。

蜣螂粉3g(分冲)、黄芪12g、党参12g、茯苓12g、泽泻10g、知母10g、黄柏10g、桃仁l0g、地龙l0g、仙灵脾l0g、穿山甲6g、肉桂6g(后下)。

(四)西医治疗

非手术治疗

等待观察:轻度下尿路症状(I-PSS评分矣7)的患者,以及中度以上症状(I-PSS评分為8)同时生活质量尚未受到明显影响的患者可以采用观察等待。接受观察等待之前,患者应进行全面检查(初始评估的各项内容)以除外各种良性前列腺增生症相关合并症。①患者教育:应该向接受观察等待的患者提供良性前列腺增生症疾病相关知识,包括下尿路症状和良性前列腺增生症的临床进展,特别应该让患者了解观察等待的效果和预后。同时还应该提供前列腺癌的相关知识。良性前列腺增生症患者通常更关注前列腺癌发生的危险,研究结果显示有下尿路症状人群中前列腺癌的检出率与无症状的同龄人群无差别。②生活方$的指导:适当限制饮水可以缓解尿频症状,例如夜间和出席公共社交场合时限水。但每日水的摄入不应少于1500ml。酒精和咖啡具有利尿和刺激作用,可以引起尿量增多、尿频、尿急等症状,因此应适当限制酒精类和含咖啡因类饮料的摄入。指导排空膀胱的技巧,如重复排尿等。精神放松训练,把注意力从排尿的欲望中转移开。膀胱训练,鼓励患者适当憋尿,以增加膀胱容量和排尿间歇时间。③合并用药的指导:良性前列腺增生症患者常因为合并其他全身性疾病同时使用多种药物,应了解和评价患者这些合并用药的情况,必要时在其他专科医师的指导下进行调整以减少合并用药对泌尿系统的影响。

药物治疗:良性前列腺增生症患者药物治疗的短期目标是缓解患者的下尿路症状,长期目标是延缓疾病的临床进展,预防合并症的发生。在减少药物治疗副作用的同时保持患者较高的生活质量是良性前列腺增生症药物治疗的总体目标。同时治疗存在的便秘症状。

①a-受体阻滞剂:适用于有下尿路症状的良性前列腺增生症患者。推荐坦索罗辛、多沙唑嗪、阿夫唑嗪和特拉唑嗪。可以选择萘哌地尔,不推荐哌唑嗪以及非选择性a-受体阻滞剂酚苄明治疗良性前列腺增生症。②非那雄胺:适用于治疗有前列腺体积增大伴下尿路症状的良性前列腺增生症患者。对于具有良性前列腺增生症临床进展高危性的患者,非那雄胺可用于防止良性前列腺增生症的临床进展,应该告知患者如果不接受治疗可能出现良性前列腺增生症临床进展的危险,同时也应充分考虑非那雄胺治疗带来的副作用和较长的疗程。③联合治疗:联合治疗是指联合应用a-受体阻滞剂和50t-还原酶抑制剂治疗良性前列腺增生症。联合治疗适用于前列腺体积增大、有下尿路症状的良性前列腺增生症患者。良性前列腺增生症临床进展危险较大的患者更适合联合治疗。采用联合治疗前应充分考虑具体患者临床进展的危险性、患者的意愿、经济状况、联合治疗带来的费用增长等。

手术治疗

外科治疗的适应症:中、重度良性前列腺增生症患者,下尿路症状已明显影响患者的生活质量者可选择手术治疗,尤其是药物治疗效果不佳或拒绝接受药物治疗时患者,可以考虑外科治疗。

当良性前列腺增生症导致以下并发症时,建议采用外科治疗:①反复尿潴留(至少在一次拔管后不能排尿或发生两次尿潴留);②反复血尿,5a-还原酶抑制剂治疗无效;③反复泌尿系感染;④膀胱结石;⑤继发性上尿路积水(伴或不伴肾功能损害)。

良性前列腺增生症患者合并膀胱大憩室、腹股沟疝、严重的疮或脱肛,临床判断不解除下尿路梗阻难以达到治疗效果者,应当考虑外科治疗。

残余尿量的测定对良性前列腺增生症所致下尿路梗阻程度具有一定的参考价值,但因其重复测量的不稳定性、个体间的差异以及不能鉴别下尿路梗阻和膀胱收缩无力等因素,目前认为不能确定可以作为手术指针的残余尿量上限。但如果残余尿明显增多以致充溢性尿失禁的良性前列腺增生症患者应当考虑外科治疗。

外科治疗:良性前列腺增生症的外科治疗包括常规手术治疗、激光治疗以及微创治疗。良性前列腺增生症治疗效果主要反映在患者主观症状(如I-PSS评分)和客观指标(如最大尿流率)的改变。治疗方法的评价则应考虑治疗效果,并发症以及社会经济条件等综合因素。

经典的外科手术方法有经尿道前列腺电切术(TURP)、经尿道前列腺切开术(TUIP)以及开放性前列腺摘除术。目前TURP仍是良性前列腺增生症治疗的“金标准”。各种外科手术方法的治疗效果与TimP接近或相似,但适用范围和并发症有所差别。作为TURP或TUIP的替代治疗手段,经尿道前列腺汽化电切术(TUVP)和经尿道前列腺双极电切术(PKRP)目前也应用于外科治疗。所有上述各种治疗手段均能够改善良性前列腺增生症患者70%以上的下尿路症状。

①TURP主要适用于治疗前列腺体积在80ml以下的良性前列腺增生症患者,技术熟练的术者可适当放宽对前列腺体积的限制D因冲洗液吸收过多导致的血容量扩张及稀释性低钠血症(经尿道电切综合征,TUR-Syndrome,TURS)发生率约2%,危险因素有术中出血多、手术时间长和前列腺体积大等。TUIlP手术时间延长,经尿道电切综合征的发生风险明显增加。需要输血的概率约2%~5%。术后各种并发症的发生率:尿失禁约1%?2.2%,逆行射精约65%?70%,膀胱颈挛缩约4%。尿道狭窄约3.8%。②TUIP适用于前列腺体积小于30ml,且无中叶增生的患者。TUIP治疗后患者下尿路症状的改善程度与TURP相似。与TURP相比,并发症更少,出血及需要输血危险性降低,逆行射精发生率低、手术时间及住院时间缩短。但远期复发率较TURP高。③开放前列腺摘除术主要适用于前列腺体积大于80ml的患者,特别是合并膀胱结石、或合并膀胱憩室需一并手术者。常用术式有耻骨上前列腺摘除术和耻骨后前列腺摘除术。需要输血的概率高于TURP。术后各种并发症的发生率:尿失禁约1%,逆行射精约80%,膀胱颈挛缩约1.8%,尿道狭窄约2.6%。对勃起功能的影响可能与手术无关。④TUVP适用于凝血功能较差的和前列腺体积较小的良性前列腺增生症患者。是TUIP或TURP的另外一种选择,与TURP比较止血效果更好。远期并发症与TURP相似。