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小肠类癌

别名:小肠亲银细胞瘤,小肠神经内分泌肿瘤,小肠嗜银细胞癌

部位:腹部

科室:胃肠外科,外科,肿瘤科 症状:水肿 腹泻 腹痛 腹部肿块 腹胀 肠蠕动减少 黑便 腹腔种植 类癌综合征

1.血清素(5-羟色胺5-HT)测定 水平升高至0.5~3.0g/ml(正常值0.1~0.3g/m1)。

2.尿液5-羟吲哚乙酸(5-HIAA)测定 大多数转移性类癌病人尿中5-HIAA超过30mg/24h,一般为60~100mg/24h(正常为6~9mg/24h),在测定前2~3天应禁食可产生假阳性结果的食物及药物。但5-HIAA正常者不能排除类癌综合征,尚应检测其他生物活性物质。

1.内镜检查 十二指肠、回肠末端可由纤维十二指肠及结肠镜检查发现,类癌主要以回肠末端居多,通过纤维结肠镜,可检查距回瓣30~40cm的回肠段。可见有广基的息肉样病变,活检可确诊。对于小的息肉样病变,可经内镜下高频电摘除,也是治疗手段之一。

2.选择性肠系膜动脉造影 对于类癌的诊断和鉴别诊断有较大价值。其影像表现为肿瘤周围放射状小动脉影,动脉分支增多、移位,直小血管正常结构消失,代以粗细不均且中断的肿瘤血管;实质期可显示肿瘤染色影,肿瘤内部轻、中度染色,边界较清,常呈星状;引流静脉受侵,变窄,肿瘤周围静脉曲张;无肿瘤血管,也无静脉早期显影:肠系膜动脉分支不规则狭窄、阻塞、扭曲等。这主要与类癌侵及肠系膜或因血清素释放使肠系膜纤维化所致。小肠类癌病灶的多发性以及肠系膜病变引起的改变可资与其他小肠肿瘤鉴别。

3.超声、核素扫描、CT检查可以了解有无肝内占位病变。CT扫描能显示较原发肿瘤大的肠系膜肿块。伴有钙化及伸向周围的纤维条索影,提示类癌系膜转移。

4.X线钡剂造影 由于小肠类癌系黏膜下肿瘤,当肿瘤较小时,X线钡剂造影不易发现。肿瘤较大长入肠腔或浸润肠壁引起肠管狭窄时,可显示肠腔内息肉样充盈缺损或出现肠套叠征象,病变增大侵及肠系膜则可显示肠外肿块推移邻近肠袢,肠系膜的牵拉使肠袢呈辐辏状排列,肠壁扭曲、肠腔狭窄,甚至梗阻,严重者可引起肠系膜上动脉闭锁,而导致小肠缺血坏死。 1.肠结核 肠结核可有腹痛、腹泻或便秘、肿块等表现,有时易被误认为肿瘤,但肠结核多伴有发热、盗汗等结核毒血症的表现,且常伴有肠外结核。胃肠X线钡剂检查显示回盲部有激惹、充盈缺损或狭窄等征象,纤维结肠镜检查病变部位有溃疡、僵硬、狭窄等表现,活检可发现典型结核病变干酪样肉芽肿,抗结核治疗常有效,均可与小肠肿瘤鉴别。

2.克罗恩病(Crohn病) 亦可表现为腹痛、腹泻、腹部包块及消瘦、贫血、发热等。胃肠X线钡造影检查显示有肠腔狭窄,管壁僵硬,钡影呈条状即线样征,病变呈节段性分布,以末端回肠和右侧结肠最多见,结肠镜检查可见到病变呈节段性分布,两病灶之间的黏膜完全正常,病变处黏膜呈卵石样,或为裂隙状溃疡。慢性病例可见肠腔狭窄、炎性息肉,黏膜活检有时可发现非干酪样肉芽肿。以上可与之鉴别。

3.真菌性肠炎 真菌性肠炎也可引起腹痛、腹泻、消瘦、吸收不良等表现,但一般不会引起肠梗阻肠穿孔、肠套叠等,鉴别主要靠血清或粪便真菌培养或粪便中查到菌丝或孢子。

4.乳糜泻 又称非热带脂肪泻,主要见于儿童与青年,常有对面食不耐受的家族史。鉴别主要依靠粪脂肪定量测定、各项小肠吸收功能试验、胃肠X线检查、十二指肠黏膜活检等。此外,本病患者血清中醇溶麦胶蛋白抗体、肌内膜蛋白和网状蛋白IgA抗体常为阳性,禁食含麦胶饮食后症状迅速缓解均可借以鉴别。

5.继发性小肠恶性肿瘤 比较常见,黑色素瘤是引起小肠癌的最常见肿瘤,乳腺癌转移至小肠亦很常见。其他如子宫颈癌、卵巢癌、结肠癌肾癌等也可直接侵及小肠或通过腹膜后淋巴结直接侵及十二指肠,鉴别主要有赖于积极进行系统检查,发现原发癌,如影像学检查(X线、B超、CT等)及内镜检查加组织学活检等,必要时可行剖腹探查。 肠梗阻、肠套叠、心内膜纤维化、哮喘等是小肠类癌常见的并发症。

1.肠梗阻 不是肿瘤突入腹腔所致,而是肿瘤浸润生长在局部引起显著纤维组织增生出现包块,引起肠梗阻。

2.中枢神经系统症状 智力障碍、神经质、神经错乱、多汗等。 目前尚无相关资料。 (一)治疗

1.手术治疗 小肠类癌以手术为主,如能早期切除原发病灶,手术治疗是最有效的方法。由于手术切除功能性类癌组织是解除类癌综合征的最有效方法,所以即使疑有转移,也应抓住手术机会,积极进行手术治疗。

切除范围:空回肠类癌作包括病变小肠、区域淋巴结和病变肠段系膜的根治性切除术;十二指肠球部1cm者,可作病变肠段局部切除、胃空肠吻合;十二指肠水平部1cm者,可作病变肠段局部切除,十二指肠空肠Roux-Y形吻合术;但体积较大的类癌或降部类癌应作胰十二指肠切除术;有肝转移癌者,如转移灶局限于肝一段或肝一叶,可作肝叶或部分肝切除术,切除肝内大的孤立转移灶后,症状可明显缓解,尿中5-HIAA明显下降,且可生存多年。不能切除者可作肝动脉插管介入治疗,可考虑作肝动脉栓塞术。肝外转移灶也应争取切除,但彻底切除常不易做到,如系膜淋巴结和肝内转移灶不能完全切除,也应尽可能多地切除转移癌组织,即使切线经过癌组织也无妨。因此种姑息性切除常可使症状明显减轻。

有类癌综合征的病人对麻醉特别敏感,易引起支气管痉挛和低血压,可引起严重的低血压危象,因此术前应作好充分准备,给予大剂量抗血清素药物。在出现低血压时可选用盐酸甲氧明(甲氧胺)、间羟胺或血管紧张素来纠正,不宜使用儿茶酚胺类药物。

2.化学治疗 类癌对化学药物一般不敏感。对有肝脏等器官转移者可试用化学疗法,常用药物有氟尿嘧啶(5-Fu)、多柔比星(阿霉素)、链佐星(链脲霉素)联合应用,可望有一定效果,但难以持久。有报道经肠系膜上动脉灌注化疗空肠类癌术后复发病灶,近期效果较好,远期效果待定。

3.针对类癌综合征的治疗

(1)原则:尽可能切除胃肠病灶。目的在于减少5-HT、激肽释放酶的生成或对抗其作用。很多药物可增加肠色素颗粒膜通透性或改变膜泵作用,使5-HT释放增加,如吗啡、氟烷、右旋糖酐、多黏菌素等,应忌用或少用。

(2)常用药物:

①5-HT合成抑制剂:对氯苯丙氨酸可抑制色氨酸羟化酶,从而减少5-HTP和5-HT生成,有效地缓解恶心、呕吐、腹泻,减轻面颈潮红发作程度(但不能减少发作次数)。常用3~4g/d,分3~4次给予。其副作用为可致中枢神经系统功能紊乱,偶可引起低体温。另外甲基多巴也能抑制色氨酸羟化酶,减少5-HT的产生,常用O.5g, 4次/d。

②5-HT拮抗剂:

A.甲基麦角酰胺:6~24mg/d,口服。急性发作时可予1~4mg一次静注,或用10~20mg加于100~200ml生理盐水中在1~2h内静脉滴注,能较好地控制腹泻及支气管痉挛等类癌综合征。副作用有低血压、晕厥、倦怠和抗药性,长期应用可并发腹膜后、心瓣膜和其他组织纤维化性损害以及水潴留。

B.赛庚啶:6~30mg/d,口服,疗效与甲基麦角酰胺相似,但控制潮红较后者为优。C.noznam,可分解5-HT,常用2.5g静脉注射。

(3)激肽释放酶抑制或对抗剂:

①抑肽酶:常用2.5~12.5万U静脉注射,24h内可达250万U。

②氨基己酸:先以5g静滴,继以1g/h维持。

③iniprol(CY66):可用100万U静脉注入,必要时可加大剂量。

④苯氧苄氨:予10~30mg/d。

(4)其他药物:少数病例,可试用抗组胺类药物,皮质类固醇激素及甲基多巴,后者可250~500mg,1次/6~8h,有助于缓解腹泻;应用泼尼松(强的松)等肾上腺皮质激素可以减轻症状,用量为10mg,3次/d,但不宜长期应用,效果也并不理想。

(5)近来有人报道应用生长抑素能有效控制类癌综合征,并可使肿瘤缩小。其作用机制包括抑制这类肿瘤对肽胺类激素的合成、分泌以及加速肽胺类激素的降解,在临床上有明显效果;150~500g皮下注射,2~3次/d,可使症状在短期内迅速得到控制。大多数病人尿中5-HT代谢产物减少达到一半。生长抑素人工合成衍生物SMS201-995,可以降低血中5-羟色胺水平,缓解症状,改善肝功,是一种好的姑息性治疗药物。

4.支持疗法 高营养、高热量饮食,补充维生素和蛋白质,贫血者可输血,蛋白质70g/(kg),常规给予维生素。低血压时应首先予以补充血容量,不用儿茶酚胺类治疗。

5.对症治疗 腹泻、哮喘发作时可给予对症治疗。发生心力衰竭者应洋地黄化,且需加用利尿剂。

6.放射治疗 对骨转移所致的疼痛有效,总量约40~45Gy。

(二)预后

小肠类癌发展较慢,预后较小肠腺癌好。预后视原发肿瘤的部位、转移的范围和程度以及手术治疗的效果而定。国外多数文献报道术后5年生存率在60%左右。完全根治性切除可高达95%,肝转移灶切除者为20%左右。如尿内5-HIAA排出150mg/24h,则生存期约为1年~1年半。预后不佳的因素包括远处转移,核分裂象指数高,多发性癌灶,出现类癌综合征,以及肿瘤较大和浸润广泛者。死亡多因心、肺和肝功能衰竭或癌瘤转移引起的并发症如肠梗阻等。