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小肠腺癌

别名:系膜小肠癌

部位:腹部

科室:胃肠外科,外科,肿瘤科 症状:发热 消瘦 呕血与黑便 腹痛 腹胀

1.组织病理学检查 对于十二指肠腺癌可作十二指肠液细胞学检查,但因十二指肠引流成功率不高,费时,病人痛苦大难以合作,目前少用。

2.血常规检查 可发现小细胞性贫血

3.大便隐血试验 可为阳性。

4.血清胆红素检查 十二指肠壶腹部肿瘤可出现血清结合胆红素增高。

1.消化道钡剂造影 消化道钡餐检查阳性率较低,需口服大量钡剂,且通常因受小肠袢重叠影像干扰,影响结果判断。口服法或导管法低张十二指肠造影可以清楚地显示十二指肠损害的黏膜像及其性质,对于十二指肠肿瘤颇有诊断价值,正确率为53%~62.5%。全消化道气钡双对比造影可以观察黏膜的细致结构及其异常改变,对小肠癌诊断有一定帮助,有经验的医师能查出较早期的病变。小肠钡灌注检查是将十二指肠导管置于十二指肠空肠曲的远端,连续注入稀钡并注气以显示小肠轮廓、管腔和黏膜皱襞情况。

X线影像表现为:

(1)肿块型腺癌,肠腔内不规则的分叶状或菜花状充盈缺损,并常可引起套叠(图3),若有溃疡形成,则显示不规则腔内龛影。

(2)浸润狭窄型腺癌,肠腔呈环形向心性狭窄(图4,5),狭窄段的近、远侧两端有病变突出于肠腔内、使病变段肠腔呈苹果核样形态,核心则为癌溃疡。

(3)病变近侧的肠腔常有不同程度的扩张,有时在病变的一端或两端可出现反压迹征,这是由于病变区肠管与其上下的正常肠管截然分界,钡剂不能通过病变区,此时蠕动频繁增强的正常肠管覆盖在肿块上而造成。

(4)病变部位黏膜皱襞破坏消失,管壁僵硬,蠕动消失。

2.纤维内镜检查 十二指肠腺癌可用纤维十二指肠镜,确诊率为90%~100%。不仅可确定肿瘤位置、大小,还可取活检以确诊,但对黏膜下肿瘤,可能活检为阴性,应予以注意。近端空肠可用小肠镜,末端回肠可用电子结肠镜检查

3.B超 对于十二指肠腺癌,超声可显示肿瘤大小、部位,特别是对梗阻性黄疸有鉴别诊断意义,能与胰头癌胆管癌、胆道结石相鉴别。

4.CT扫描 表现为不规则软组织肿块,向腔内外生长,增强后肿块呈轻至中度强化,局部肠壁不规则或环形增厚,肠腔狭窄(图6),少数小肠腺癌仅单纯表现为局限性肠壁增厚。有时坏死的肿块内有气体或造影剂进入,则提示有溃疡形成。并常有肠系膜或腹膜淋巴结转移,其转移的淋巴结通常不如淋巴瘤波及的淋巴结大。

5.MRI 表现为肠壁明显增厚及突向肠腔内的软组织肿块影,肠腔环形狭窄,T1WI上呈等低信号,T2WI上呈略高信号;中心的坏死在T1WI上呈低信号,T2WI上呈明显高信号,增强扫描后病灶呈均匀或不均匀强化,中心的坏死灶不强化(图7)。

6.选择性腹腔动脉造影 小肠癌消化道出血较常见,造影可显示病变部位有异常的动脉,病理性肿瘤血管网,对于腺癌、肉瘤及其他肿瘤有分辨意义,可判断外科切除的可能性及了解血管异常情况。 1.十二指肠溃疡 本病呈慢性病程,周期性发作及节律性上腹痛等典型表现,X线钡餐和内镜检查即可确诊。

2.Crohn病 是病因未明的胃肠道肉芽肿性炎性疾病,病变多位于末端回肠和邻近结肠,常呈节段性、局限性、跳跃性分布。临床主要表现以腹痛、腹泻、腹块、瘘管形成及肠梗阻为特点伴有发热、贫血等。发病年龄多为青壮年。其具有特征性X线征象:回肠末端肠腔狭窄、管壁僵直呈一细条状,称线样征。纤维结肠镜检见肠壁残存黏膜在大溃疡之间突出呈铺路石状外观,呈节段性,病变之间的肠管黏膜正常。病理活检是非干酪样肉芽肿性改变。 1.消化道出血 较常见,多数为慢性失血,以黑便为主,长期慢性失血则有贫血。

2.黄疸 肿块压迫胆总管或十二指肠乳头部而引起胆管阻塞发生阻塞性黄疸。

慢性不全性肠梗阻、失血性贫血是小肠腺癌的常见并发症,腺癌发生在十二指肠乳头部,亦可导致胆管阻塞。 目前尚无相关资料。 (一)治疗

小肠腺癌对放疗不敏感,对化疗亦不敏感。仅少数病例化疗可控制进展,缓解症状。可给予氟尿嘧啶(5-Fu)、丝裂霉素(MMC)或顺铂(DDP)。因此,小肠腺癌以手术治疗为主,放疗及化疗效果欠佳。手术治疗的原则是进行肿瘤所在肠段及相应的肠系膜和区域淋巴结的整块切除,有时需切除受累的相邻脏器。切除肠段的范围需根据结扎血管后的血运而定,但至少需切除肿瘤边缘的近侧和远侧各10cm以上正常肠段。

十二指肠腺癌应进行胰十二指肠切除术和胰空肠吻合,胆管空肠吻合及胃空肠吻合。有人认为对于十二指肠第一、三、四段的早期腺癌可作该肿瘤节段肠管的切除术,此手术范围小,影响小。反对者认为切除不彻底,如病人条件较好,年龄不超过70岁,体质能耐受胰十二指肠切除术,以作胰十二指肠切除术根治效果好。空肠和回肠腺癌应清扫肠系膜上动静脉周围的脂肪淋巴组织。末端回肠腺癌应行根治性右半结肠切除术。

小肠腺癌的治疗以手术为主。手术的基本原则是整块切除肿瘤所在肠段、相应肠系膜及所属淋巴结。小肠癌不同于平滑肌肉瘤,其浸润性强,常累及肠系膜上动脉或静脉的主干,或固定于腹主动脉或下腔静脉上,无法分离,仅能做姑息性的短路手术。故肿瘤晚期无法切除者可行旁路手术以缓解症状,并作介入治疗,以控制肿瘤的生长。

对于空回肠腺癌,应距癌灶边缘近端和远端各10cm以上做肠段切除,须在该段肠管的血管根部(肠系膜上动静脉分出该段血管的起始部)结扎,清除该段肠系膜,并清扫肠系膜上动静脉旁淋巴脂肪组织。由于必须保护肠系膜上动静脉,清扫范围受到限制。远端回肠的淋巴引流是沿回结肠动脉回流至肠系膜根部,保留回结肠动脉就难以彻底清扫该区域淋巴结,为此需行右半结肠切除术。术中探查已有较广泛转移者,若肿瘤局部条件允许可作姑息性切除。无法切除且有梗阻者行旁路手术。

对于分化较差的小肠癌,化疗和放疗有一定作用,故术后应辅以适当的化疗和放疗等综合治疗措施。

(二)预后

小肠腺癌确诊时往往已有区域淋巴结及肝转移,多无法行根治性切除术,预后较差。有报道298例小肠腺癌的手术治疗,能进行根治性切除术者仅占50.7%,姑息性切除术占10.7%,旁路手术为16.8%,其余只能单纯开腹探查。国内报告小肠腺癌切除术后的5年生存率为19%~31%,根治性切除术后的5年生存率为34%~41%。Zar综合923例小肠腺癌,位于十二指肠者5年、10年生存率分别为39%、37%,空回肠者分别为46%、41%,女性5年生存率稍高于男性。