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新生儿坏死性小肠结肠炎

别名:新生儿急性坏死性小肠结肠炎

部位:腹部

科室:消化内科,儿科 症状:腹泻 便血 黄疸 呕吐 腹胀 排便障碍 排水样血性大便 反射性呕吐 粪便黑色并带有血液 门静脉积气

1.周围血象 白细胞增高,分类核左移,血小板减少

2.血气分析和电解质测定 可了解电解质紊乱和酸中毒程度,指导液体和静脉营养液的治疗。

3.粪便检查 外观色深,隐血阳性,镜检下有数量不等的白细胞和红细胞。大便细菌培养以大肠埃希杆菌、克雷白杆菌和铜绿假单胞菌多见。

4.血培养 如培养出的细菌与粪培养一致,对诊断NEC的病因有意义。

1.腹部X线平片检查 对诊断NEC有非常大的价值,要多次随访检查,观察动态变化。

(1)早期表现:

①小肠轻、中度胀气,结肠可少气或胀气。

②肠腔内可有小液平。

③肠壁黏膜及肠间隙增厚。

④肠管排列紊乱,外形僵硬,管腔 不规则或狭窄变细。

(2)进展期变化:

①肠腔胀气加重,液平增多,呈阶梯状,提示病变累及肌层。

②肠壁黏膜下层出现积气,表现为密集的小泡沫样透亮区,称肠壁囊样积气(pneumatosis cystoides intestinalis),浆膜下积气呈细条状、半弧形或环状透亮影。

③肠壁积气时间较长,气体可从肠壁上升至门静脉,导致门静脉积气,在肝的门脉处呈现树枝样向上的透亮影,可在4h内被吸收消失。

④肠管固定。

⑤腹腔积液,急性肠穿孔时出现气腹,如穿孔处被肠系膜覆盖封闭,逸出的气体被吸收后,X线片上可以不易显示。

2.细菌培养 腹腔穿刺液涂片及培养大多为杆菌,手术时所取腹腔液作细菌培养,阳性率高。

3.腹部B超 可见肝实质及门脉内间歇出现微小气泡。 1.中毒性肠麻痹 当原发病为腹泻或败血症时,甚易把NEC误诊为中毒性肠麻痹。但中毒性肠麻痹无便血,X线片上无肠壁间积气等。

2.机械性小肠梗阻 X线腹片上,液面的跨度较大,肠壁较薄,无肠间隙增宽、模糊,无肠壁积气,再结合临床则易区别。

3.肠扭转 肠扭转时机械性肠梗阻症状重,呕吐频繁,腹部X线平片示十二指肠梗阻影像,腹部密度均匀增深,并存在不规则多形气体影,无明显充气扩张的肠曲。

4.先天性巨结肠 早期NEC表现为小肠大肠普遍胀气时应与先天性巨结肠鉴别。后者以腹胀、排便困难为主,无血便。X线动态观察腹部变化无肠壁积气征,结合临床较易鉴别。

5.新生儿出血症 生后2~5天可以出现胃肠道出血为主表现,需鉴别。新生儿出血症有生后未给予维生素K注射史,腹部不胀,腹部X线平片无肠腔充气和肠壁积气,维生素K治疗有效。

6.胎粪性腹膜炎 个别病例的腹部X线平片偶可见散在小囊泡样肠壁积气影,但可有典型的异常钙化影,再结合临床不难鉴别。

7.自发性胃穿孔 多由于先天性胃壁肌层缺损引起,常发生于胃大弯近贲门处,大部病儿出生时有缺氧史。发病突然,生后3~5天突然进行性腹胀,伴呕吐、呼吸困难和发绀,X线平片腹部仅见气腹,无肠壁积气或肠管胀气。 如病情进展,肠坏死从黏膜层开始,逐渐累及肠壁全层,导致肠穿孔、腹膜炎和腹水。1/3的新生儿可发生败血症,并发多脏器功能不全、DIC等。 NEC可发生暴发流行,具有传染性,因此,如果短期内发生数例坏死性小肠结肠炎,应将患病儿隔离,并对其余接触婴儿进行评估,对直接或间接接触过的新生儿和早产儿需每天检查腹胀的出现和大便性质的改变。一旦出现腹胀应警惕NEC的发生。对极小的或患病早产儿通过使用全肠道外营养而延迟数天或数周喂养,然后在数周的时间内,缓慢增加肠道喂养,可降低坏死性小肠结肠炎(NEC)的发生。 (一)治疗

1.禁食 对有可能发生NEC的患儿或怀疑发生坏死性小肠结肠炎的患儿,应立即禁食,具体时间应视病情而定,可先禁食1~2天,观察病情的发展,计划下一步治疗。

对确诊的患儿,症状轻的禁食3~5天,重的禁食7~10天,大部分患儿同时需要胃肠减压。禁食期间营养和液体主要从肠外营养液补充,可以从周围静脉滴入。待腹胀、呕吐消失、肠鸣音恢复、食欲恢复、大便隐血试验阴转时,才可开始喂养。

开始进食时,先试喂5%糖水3~5ml,2~3次后如无呕吐及腹胀,可开始喂奶。以新鲜母乳为最好,宜从少量开始;人工喂养开始宜少量稀释奶,3~5ml/次,如能耐受逐渐缓慢加量,每次增加1~2ml,切忌用高渗乳汁。如胃中有积乳则不加量或降至前一次量。加奶后如症状复发,需再次开始禁食。原病变较重且范围广泛者,可引起乳糖酶暂时性缺乏,应暂避免乳汁喂养,以免引起腹胀、腹泻等症状。

2.胃肠减压 为常规措施,用连接吸引器的双腔鼻胃管来减轻肠道积气。

3.抗感染 应立即全身应用抗生素, 根据细菌学检查结果选用抗生素,在未报道前可先选用头孢第三代抗生素,如头孢氨塞肟或头孢曲松,剂量50~80mg/(kg),静脉滴注;或β-内酰胺酶抗生素(氨苄西林, 替卡西林)和氨基糖苷类药物。另外也应考虑抗厌氧菌药物(如克林霉素,甲硝唑)的应用,多黏菌素E有中和毒素作用(每天口服10~15mg/kg)。怀疑为胃肠道感染引起发病或血培养阳性者,抗生素的选用应根据感染的细菌而定。治疗须持续10天.

4.静脉补充液体及维持营养 NEC患儿因为广泛的肠道炎症和腹膜炎可导致第三间隙相当多的液体丧失。常发生水、电解质平衡紊乱,保持水、电解质平衡非常重要。需及时补液、纠正酸中毒和电解质紊乱。小儿禁食期较长,禁食期间必须静脉补液,注意营养补充。适当的肠外胶体和晶体液体输注以维持循环,在肠道修复的同时,需要全肠道外营养14~21天。

(1)液量:根据日龄每天总液量为100~150ml/kg。

(2)热卡:病初保证每天209.2kJ/kg(50kcal/kg),以后逐渐增加至418.4~502.1kJ/kg(100~120kcal/kg)。其中40%~50%由碳水化合物提供,45%~50%由脂肪提供,10%~15%由氨基酸提供。

(3)碳水化合物:一般用葡萄糖,每天5~18g/kg,血糖7.28mmol/L,应减少糖的输入;如血糖多次测定11.2~16.8mmol/L,应加用胰岛素0.25~0.5U/kg。

(4)蛋白质:常用6%小儿氨基酸注射液,开始以每天0.5g/kg,按每天0.25~0.5g/kg递增,最大量为每天2.5g/kg。输注氨基酸的主要目的是在保证热量的前提下,有利于蛋白质的合成,故使用时要求非蛋白质与蛋白质热量之比约10∶1,每克氨基酸氮输入时要求热量为628~837kJ。

(5)脂肪:常用10%脂肪乳剂(Intralipid),开始每天0.5g/kg,按每天0.25~0.5g/kg递增,最大量每天3g/kg,输注速度为,胎龄33周者每小时不超过3.0ml/kg。

(6)电解质:一般每天供给钠3~4mmol/kg,钾2~3mmol/kg,氯2~3mmol/kg,与上述营养物质配成1/4~1/5张液体输入。但应监测血电解质浓度,随时调整。钾的浓度不应大于3。如有额外丢失(呕吐、腹泻及胃肠减压)则需提高氯化钠的供给,一般配成1/3张液体输入。如存在酸中毒,可每次给5%碳酸氢钠3~5ml/kg,必要时根据血气检测调整。

(7)各种微量元素及维生素:常用微量元素注射液(安达美)每天1ml/kg,水乐维他(含各种水溶性维生素)每天1ml/kg,维他利匹特(含各种脂溶性维生素)5ml/d。

5.改善循环功能 NEC患儿常发生休克,休克原因多为感染性、低血容量或多脏器功能衰竭所致。需扩容,应用多巴胺和多巴酚丁胺等。

6.对症治疗 病情严重伴休克者应及时治疗,扩容除用2∶1含钠液外,还可用血浆、人血白蛋白、10%低分子右旋糖酐。血管活性药物可选用多巴胺、酚妥拉明等,并可给氢化可的松每次10~20mg/kg,每6小时1次。缺氧时应面罩吸氧。观察病情发展,及时手术。

7.外科治疗 约有1/3病例需要手术治疗,手术指征为:

(1)病情恶化:对坏死性小肠结肠炎的婴儿,在经过非手术治疗后,临床和实验室情况恶化时,也应考虑手术治疗。

(2)肠穿孔、腹膜炎:肠穿孔和严重肠坏死有气腹或腹膜炎体征或通过腹腔穿刺抽出脓性物质时,需要外科手术治疗,切除坏死和穿孔的肠段,如果残留肠段显示无缺血,可作肠段重新吻合术。随着败血症和腹膜炎的改善,肠道营养可经数周或数月后重新建立。

(3)肠道狭窄:少数婴儿经非手术治疗后数周或数月发生肠道狭窄,通常在脾曲处的结肠,需要切除狭窄肠段来重新恢复肠道的正常结构。

(二)预后

本症是新生儿消化系统极为严重的疾病,病死率高达20%~40%。约2/3发生坏死性小肠结肠炎的新生儿存活,通过积极的支持治疗和慎重及时的外科干预可改善预后。约70%病例需要非外科手术性治疗,5%~30%患儿手术后可能发生回肠和结肠吻合部的狭窄或发生短肠综合征,术后需随访。