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腹部创伤

肌肉坏死肝浊音界缩小或消失腹痛腹部肿块腹肌肌肉抽搐腰大肌脓肿术后腹胀伤口愈合发痒(1)诊断性腹腔穿刺及灌洗:诊断性腹腔穿刺阳性率可达90%以上,故对诊断腹腔内脏有无损伤和那一类脏器的损伤有很大帮助。只要怀疑有腹腔内脏损伤,一般检查方法尚难明确诊断的情况下均可进行此项检查。但在严重腹胀或有肠麻痹,或既往有腹腔严重感染及做过大手术,疑有广泛腹腔粘连的情况应慎重。腹腔穿刺的部位:①脐和髂前上棘连线的中、外1/3交界处;②脐水平线与腋前线交界处;③肋缘下腹直肌外缘。穿刺部位选定后,让病人先排空膀胱并向穿刺侧侧卧5分钟,然后在局麻下用普通8~9号针头或16~20号腰穿刺针进行腹腔穿刺。进腹腔后,一面缓慢抽吸,一面进针。如回抽无液体吸出,可改变穿刺针的方向,深度再吸。抽出不疑固的血液,胃肠内容物、胆汁、混浊腹水,尿液则为阳性。疑有胰腺损伤,可测定抽出液的淀粉酶含量,亦可用带针芯的套管针进行穿刺。入腹腔后,拔出针芯,将有侧孔的垫料管径针管送入腹腔深处,然后回抽。有时可因穿刺针管或塑料管被大网膜堵塞,或腹腔内液体未流至穿刺区,抽不到液体而出现假阴性。此时,如仍有内脏损伤可疑时,可更换穿刺部位再行穿刺。

若诊断性腹腔穿刺阴性而又高度怀疑腹内有严重损伤,可采取诊断性腹腔灌洗术进一步检查。穿刺部位常于腹中线,在脐与耻骨联合连线上方处。穿刺方法与诊断性腹腔穿刺相同。用带针芯套管针刺入腹腔,将有侧孔的塑料管置入腹腔。塑料管尾端连接无菌输液瓶,将500~1000毫升的生理盐水缓缓注入腹腔。当液体流完后,把输液瓶转移至床面以下,借助虹吸作用使灌洗液流回输液瓶。然后,取瓶中液体三管,每管约10毫升,分送化验检查红细胞与白细胞计数,淀粉酶测定,细菌培养及涂片染色查细菌,有符合以下任何一项结果者为阳性:①肉眼观为血液,胃肠道内容,胆汁或尿液;②显微镜下红细胞计数超过10万/mm3或白细胞计数超过500/mm3;③淀粉酶含量超过1000索氏化单位;④灌洗液中发现细菌。

(2)放射线检查:腹部创伤的伤员如条件允许均应行胸腹部的X线平片摄影。胸部平片可观察到下位肋骨骨折。腹部平片可观察到膈下积气,某些脏器的大小,形态和位置的改变。这些对于腹内脏器损伤的诊断有一定帮助。如脾破裂时可见左膈升高,胃受压右移,胃结肠间距增宽,左侧下位的肋骨骨折等。有条件的地方还可行选择性动脉造影,对内脏出血的部位有一定的诊断价值;尿道膀胱造影可帮助诊断尿道膀胱损伤;甚至可行CT检查。但是,由于腹部伤的伤员多较严重,有些处于休克状态,实际上,这些检查常受到很大限制。

(3)超声波检查,对内脏的外形,大小,腹腔内积液的检查有一定帮助,但假阳性和假阴性较多。

此外,有条件的还可以进行放射核素扫描,腹腔镜检查等,但由于需要特殊的设备,伤员情况较重而受到很大的限制。

(二)火器伤,腹部战伤以穿透伤为主,因为腹部有伤口,诊断一般不困难,从伤口的部位和伤道方向,结合受伤当时的姿势(图2-83)。可以判断腹内有无脏器伤,若伤口内有内脏脱出,流出肠内容物或较多的血液,诊断便可肯定。腹部开放性损伤,只要腹膜穿破,在野战情况下就应是剖腹探查的指征,但伤道出入口位于腹部以外的,如果腹部体征不明显,即可造成诊断上的错误。伤道方向对腹部内脏虽可作一估计,但不能肯定,因轻武器的口径小,子弹轻,击中人体后碰到不同密度的组织可改变方向。对伤道出入口位于下胸部,腰骶部,臀部,股部或会阴部的伤员,必须详细检查腹部,注意有无脏器损伤。如一组329例腹部火器伤中,有135例的出入口不在腹部,占41%。在胸腹联合伤中,腹部伤漏诊断较多,如一组75例胸腹联合伤中,在一线医院漏诊断的有28例,占39.3%。由于明显的胸部伤口和引人注目的呼吸症状,在抢救时医生注意力往往集中在胸部伤,而忽视了腹部伤,总之伤口不在腹壁的腹内脏器伤的诊断,须结合腹部闭合伤各种检查,仔细分析,可疑腹内脏器伤难以排除时,应及时进行剖腹探查。图2-83身体姿势与伤道关系

野战条件下腹部创伤的诊断与平时相比应注意下列几点:

①野战条件下由于设备简单,某些常规检查在战地难以做到,因而,腹部创伤的诊断主要依赖临床体检,不应过分依赖化验,放射线检查及其它特殊检查。

②对可疑的腹部创伤由于人力少。伤员流动性大,难于反复的系统的长时间观察,要尽快做出果断的处理决定。

③战时对腹部伤的诊断,只要肯定有内脏伤即使不能确定为某一或某些脏器伤亦应尽早进行剖腹探查。

④战时腹部闭合伤或伤口在会阴部,臀部,阴毛区的伤员,如腹部有刺激征存在则应仔细判断,不要漏诊或误诊。

⑤临床检查难于排除腹内脏器伤者,可行剖腹探查,切不可冒险将可疑内脏伤的伤员后送。战时剖腹探查的适应症应较平时适当放宽,以免漏诊,漏治。该疾病有外部创伤病史,无须与其他疾病相鉴别。腹部创伤的死亡率与伤后至确定性手术时间有密切关系,伤后二小时内获得正确治疗者,90%可望治愈,随着时间的延迟,死亡率明显增加。故要降低死亡率,首先要尽力缩短伤后至确定性手术时间,同时要提高抢救及诊治技术,防止漏诊。术后饮食护理

当患者胃肠道功能恢复后可拔除胃管,方可给予饮食。原则是从少到多,从稀到稠,少量多餐。开始给予少量米汤、肉汤、菜汤或蛋汤,以后逐渐增加或改为半流质,食物中应含丰富的蛋白质、高热量和多种维生素。

术后心理护理

腹部创伤就诊患者大都是急诊病人,对突然的打击没有心理准备。住院时都表现出慌乱、恐惧、甚至烦躁,有的甚至拒绝治疗。护士应对患者主动热情,使患者及家属有一种安全感及依赖感,减少慌乱情绪,积极配合检查及治疗。术后根据病情宜早期下床活动,增强体质,以减少肠粘连的发生。病情许可时可读报、看电视、看杂志。(一)急救与后送

腹部创伤伤员的急救与其它脏器伤的急救一样,应先注意检查有无立即威胁生命的情况存在,并应迅速予以处理,首先要注意检查有无呼吸道阻塞和呼吸道机能障碍,清除呼吸道分泌物和异物,维持呼吸道通畅,如有开放性气胸,明显的外出血等立即威胁生命的情况时,应迅速予以处理。四肢如有骨折,在搬动前应初步固定。休克发生前应积极预防休克,如冬保暖、夏防暑、保持伤员安静,止痛(未明确诊断前,禁用吗啡等止痛剂)和补充液体,当休克发生后,必须快速输血、输液,以尽快恢复血容量,使血压回升,输入的静脉最好先用上肢,因为在腹部伤中,可能有下腔静脉系统的血管损伤,用下肢输血有增加内出血的可能。

当发现腹部有伤口时,应立即予以包扎。对有内脏脱出者,一般不可随便回纳以免污染腹腔。可用急救包或大块敷料严加遮盖,然后用军用碗(或用宽皮带作为保护圈)盖住脱出之内脏,防止受压,外面再加以包扎(图2-84)。如果脱出的肠管有绞窄可能,可将伤口扩大,将内脏送回腹腔,因此时的主要矛盾是肠坏死而不是感染。图2-84诊断性腹腔浣洗术

A.向腹腔灌入生理盐水

B.腹内液借虹吸作用流出

脱出的内脏如有破裂,为防止内容物流出,可在肠破口处用钳子暂时钳闭,将钳子一并包扎在敷料内,随伤员后。如果腹壁大块缺损,脱出脏器较多,在急救时应将内脏送回腹腔,以免因暴露而加重休克。

在急救处理同时,应用抗菌素如破伤风抗毒素等疑有内脏伤者,一律禁食,必要时可放置胃肠减压管抽吸胃内容物。有尿潴留的伤员应导尿作检查,并留置导尿管,观察每小时尿量。

急救处理后,在严密的观察下,尽快后送,后送途中,要用衣物垫于膝后,使髋膝呈半屈状(图2-85)以减轻腹壁张力,减轻伤员痛苦。图2-85腹部外伤伤员后送时卧位图2-86腹部火器伤急救包扎法

(二)早期处理

1、检伤分类和术前处理应同时进行,检伤分类的目的是判断有无内脏伤,使有适应证的伤员尽早手术。内出血在和内脏内容物刺激都可出现休克,这类伤员应紧急剖腹手术,但手术必然会加重休克,因此必须先输血或血浆代用品,将血压提升到90毫米汞柱以上,方行手术,如经过抢救,血压仍升高不到90毫米汞柱,表示有持续内出血,而且出血速度很快,应在加强抗休克的同时进行剖腹止血处理内脏伤,只有止住了血,才能控制休克。

2、手术前准备:手术前准备主要是抗休克、其措施为:

(1)保持呼吸道通畅、吸氧;

(2)立即用粗针头作静脉穿刺或静脉切开,建立一条通畅的输液通路,并抽血行血型鉴定,交叉配血;

(3)立即静脉快速滴注平衡盐溶液或右旋糖酐500~1000毫升,随即输血,在多数病人血压能够回升;

(4)安放留置导尿,记录每小时尿量;

(5)放置胃管,接吸引器进行胃肠减压;

(6)术前使用有效的抗菌素,开放性腹部外伤者,应注射破伤风抗毒素。

3、手术治疗

一般腹壁损伤的治疗,可按其它部位软组织损伤处理原则进行治疗。腹腔内脏损伤常需要进行手术治疗剖腹探查术。剖腹探查的适应证如下:(1)有明显的腹腔内脏损伤的征象者;(2)休克经治疗,血压仍不升,或上升后又下降,未能查出腹部外出血征象者;(3)观察中的伤员出现上述情况者;(4)战时,前一级医疗单位虽已行剖腹探查,但伤员又出现上述征象者。

麻醉选择:腹腔内出血的伤员,以气管内插管行全身麻醉较为安全,一般损伤可行连续硬膜外阻滞麻醉。

手术切口:一般剖腹探查多采用正中或正中旁切口,操作简单,出血少便于探查,开关腹快,又可根据情况延长切口。

探查步骤:剖腹探查手术要求动作迅速、准确、轻柔、既有重点,又要按一定次序进行以免遗漏。特别要注意探查胃后壁,贲门附近、胰腺、十二指肠和升、降结肠后壁及外侧壁、结肠肝、脾曲部位,肠系膜连接处的肠壁等损伤。开腹后,可根据腹腔内容物判断哪一类内脏损伤,切开腹膜时,有大量血液自腹腔溢出,表示有实质性脏器或大血管破裂;有气体或消化道内容物溢出,表示胃肠道破裂;有胆汁样液体时,表示有胆道系统或十二指肠破裂;有粪样液体或粪臭时,表示有回肠下端或结肠损伤;有尿液或闻到尿味时,表示有输尿管或膀胱损伤。内脏损伤的处理是按先止血,后修补的原则,腹腔内的大量血液,应迅速吸出,并用手捧出血块,然后逐一检查实质脏器。探查的顺序是:脾、肝、肠系膜,盆腔脏器,再切开胃结肠韧带进入网膜囊检查胰腺;如发现出血来自腹膜后,应切开后腹膜清除血肿,并探查肾脏及腹膜后大血管。找出出血点彻底止血。止血时,先用手指压迫出血点,迅速吸净腹腔积血,看清出血部;然后结扎止血。切忌用止血钳目在血泊中钳夹止血,以免造成误伤重要器官。然后再顺序检查空腔脏器。从上腹部开始检查胃之前后壁,十二指肠、空肠,回肠逐段向下。最后检查结肠或直肠,发现胃肠壁破裂时,应暂时用肠钳夹住裂口,防止更多的胃肠内容物流入腹腔,待检查完毕后再行处理。一般先处理结肠和末端回肠的裂口,因其内容物多为粪便,感染力强,然后再处理胃和空肠。在火器伤中,必须找到伤道全程,以免遗漏伤情。对腹腔内的异物和失去活力的组织,血块均应清除,如污染严重,应用大量盐水冲洗腹腔,腹腔内置双套管引流负压吸引,并在腹膜外放置橡皮片引流。切口缝合,切口污染不严重者可分层缝合。切口污染严重,肠线缝合腹膜后,其余各层组织用金属线或粗丝作全层减张缝合以利切口引流,又可防止切口裂开。对腹壁有较大缺损无法缝合时,可用大网膜覆盖内脏,外用凡士林纱布缝于缺损腱膜,肌肉边缘以保护内脏,等纱布下有新生肉芽覆盖,即可拆除纱布。

4、术后处理腹部手术后,必须行持续胃肠减压,直到肠蠕动功能恢复为止。如果有胃肠造瘘,也应同时用吸引器负压吸引,吸引时间与前者相同,当造瘘目的完成后,造瘘管一般最早可在二周后拔除。

术后伤员禁食,但要静脉输入适量的液体和电介质溶液,维持营养和水电介质平衡。有贫血和低蛋白血症者要适当的输入血浆、全血或水解蛋白,待胃肠功能恢复后,才能逐步口服流质、半流质食物。

广谱抗菌素的全身应用或联合使用,一般延续到炎症消退为止。

腹腔引流物应在术后4~5天取出。为止血用的填塞物,可在术后4~5天每天抽出一小段,10~12天完全取出。

腹部手术后伤员,在病情稳定后,宜早期下床活动,以防术后肠粘连。