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其他沙门菌感染

发热腹泻恶心与呕吐腹痛反复高热淋巴液流出

1.血象外周血液白细胞数多在正常范围,亦有增高或降低者。当发生局部化脓性感染时,血液白细胞数多升高;而酷似伤寒型者则常降低。

2.细菌培养胃肠炎型可从呕吐物、粪便、可疑食物中培养、分离出病原菌。其中,以鼠伤寒沙门菌、肠炎沙门菌、猪霍乱沙门菌、病牛沙门菌和鸭沙门菌感染较为常见。有研究表明,直肠拭子培养的阳性率较高。伤寒型、败血症型可从血液中培养、分离得病原体。一些病例可从局部化脓性病灶或分泌物中培养、分离出病原菌。对急性胃肠炎患者,可将其粪便标本同时接种于强选择性SS琼脂培养基和弱选择性麦康凯培养基上,置37℃过夜后再挑取不发酵乳糖的可疑菌落,接种于三糖铁培养基上培养,并作血清学分型。对已经用抗菌药物治疗或处于疾病后期的患者,由于其粪便中的沙门菌数量已经较少,用上述直接培养法有时会出现假阴性结果。为了提高培养的阳性率,可采用0.5%亚硒酸肉汤或四硫磺酸盐肉汤作为增菌剂,将1g左右的大便标本接种于10ml增菌剂中,置37℃过夜,然后再转种于上述培养基中进行培养。北京市防疫站介绍用磷酸盐缓冲蛋白胨水作为增菌培养基,接种标本后置37℃,培养5~6h即能达到明显增菌的效果。不同血清型的沙门菌在各种选择性增菌培养基中的生长能力有较大的差异,目前尚没有一种理想的增菌培养基,使各种沙门菌在其中都能达到增菌的效果。如0.5%亚硒酸肉汤可对鼠伤寒沙门菌、乙型副伤寒沙门菌等有良好的增菌效果,而对猪霍乱沙门菌、羊流产沙门菌等却有抑制生长的作用。在选择性增菌培养时,提高培养温度,达到43℃,培养18~24h,除伤寒沙门菌外,一般都能明显增强增菌培养基的选择效果,对大肠杆菌、变形杆菌、假单胞菌和不发酵乳糖的非致病菌都有较强的抑制作用,使在培养平板上出现较纯的菌落,更易于作进一步菌种分离与鉴定。从血液、尿液和脓液等标本中分离沙门菌的方法与从粪便标本中分离沙门菌的方法基本相同。自血液中分离沙门菌可抽取病人的静脉血5ml,立即接种于50~100ml的0.5%~1%葡萄糖胆汁肉汤或葡萄糖肉汤增菌液中,置37℃培养,每天用铂金环挑取增菌液接种于选择性培养基或血液琼脂培养基上,一般连续接种3天,必要时可连续接种2周。自尿液、痰液、浆膜腔液、脓液中分离沙门菌,可先将标本离心,3000r/min,15min,取沉淀作直接培养分离或经增菌培养后再作分离培养。国内外用于分离沙门菌的培养基种类很多,但均无法从菌落形态上将沙门菌属与变形杆菌属、枸橼酸杆菌属识别开来。邓涤夷等研制了一种新的沙门菌分离培养基,乳糖赖氨酸十二烷基硫酸钠琼脂Ⅱ(LLSⅡ)培养基。沙门菌(除甲型副伤寒沙门菌外)均能在该培养基上生长,并能形成中心黑色边缘红色或橙黄色特征性菌落,而变形杆菌属和枸橼酸杆菌属的细菌因产生硫化氢(H2S)的特征被抑制而形成黄色菌落,因而,从菌落形态上就可以把干扰沙门菌分离的产生硫化氢的非沙门菌区分开来。沙门菌的鉴定较为复杂。目前世界上已发现2000多个血清型,我国已发现201个血清型,新的血清型还在不断地被发现。常先用抗血清作O抗原鉴定,再用抗血清作H抗原鉴定。近年来,还用噬菌体裂解试验、DNA杂交和聚合酶链反应(PCR)等技术作沙门菌的血清型鉴定。

3.血清学检查可用患者的血清与已知的沙门菌菌种制成的菌体抗原或亚单位抗原作凝集试验或酶联免疫吸附试验(ELISA),以检测血清中是否含有特异性抗体。一般于发病1~2周后即出现较高的抗体效价。若双份血清检查,第2次效价有4倍或以上增高者,可明确诊断为本病。但是,由于一般临床检验室的沙门菌抗原种类有限,故较易出现漏检现象。作某种沙门菌特异性抗原检测更有助于明确诊断。如Keller等建立了2株能分泌肠炎沙门菌IgG抗体的小鼠杂交瘤细胞,用制备的单克隆抗体作ELISA,检测标本中的肠炎沙门菌,具特异性强、敏感度高之优点。标本中只要有10条病原菌即可呈检测阳性。

4.分子生物学检测近年来,已有用DNA探针和PCR检测沙门菌DNA的报道。而且,初步显示PCR检测有较高的特异性和敏感度。

如关节积液中可测得病原菌。1.胃肠炎型的鉴别诊断

(1)金黄色葡萄球菌食物中毒:金葡菌于生长时可产生外毒素,进食后可致食物中毒。潜伏期较短,于进食后1~5h,多为2~3h后即出现恶心、头痛,继而出现剧烈腹痛和呕吐,体温多半正常或仅有低热。每天排大便数次,呈黄色水样,恶臭,通常每次量较少,可有里急后重感,严重病例也可因大量频繁腹泻而致脱水。大便和剩余食物细菌培养可有金葡菌生长。

(2)副溶血弧菌食物中毒:副溶血性弧菌(Vibrioparahaemolyticus)又称嗜盐菌。潜伏期为6~12h,先有腹痛、畏寒、发热、继而出现剧烈腹泻、呕吐。大便为黄色水样或血水样,可带有较多黏液与脓血,腥臭味浓,每天排便数次,每次量较多,较易致脱水,亦可有里急后重感。大便和剩余食物细菌培养可有副溶血弧菌生长。较多见于沿海地区的居民或旅游者。

(3)大肠杆菌食物中毒:病原体为产毒素或侵袭性大肠埃希菌(Escherichiacoli),俗称大肠杆菌。潜伏期为2~20h,通常4~6h,先出现食欲下降、腹痛、恶心,继而出现腹泻,但较少发生呕吐。大便多呈黄色水样,可带黏液脓血,有恶臭味,每天数次,每次量多,多无里急后重感。严重病例可致脱水。大便和剩余食物细菌培养可有产毒素性或侵袭性大肠杆菌生长。

(4)肉毒芽孢梭菌食物中毒:进食被肉毒芽孢梭菌(Clostridiumbotulinum)污染的肉类所致的食物中毒。潜伏期为2~72h,多为12~36h。常突然起病,先出现全身乏力、软弱、头痛、头昏,继而出现视力模糊、复视、眼肌瘫痪,严重病例继而出现发音、吞咽及呼吸困难。体温多正常或仅有低热,神志始终清晰。可有较轻的胃肠道症状,如恶心、便秘、腹胀等,腹泻少见。剩余食物细菌培养可有肉毒芽孢梭菌生长。

(5)变形杆菌中毒:潜伏期一般为4~12h。先出现腹痛、恶心、发热,继而呕吐、腹泻,大便呈黄色水样,每天数次,每次量较多,可致脱水,常无里急后重感。大便和剩余食物细菌培养可有变形杆菌生长。

(6)细菌性痢疾:潜伏期较长,一般为1~2天,常有全身中毒症状,如发热、头痛、腹痛、腹泻和全身不适等。呕吐较少,大便次数多,常达10次以上,但每次排便量较少,呈黏液脓血样,里急后重明显,粪便培养有志贺菌,俗称痢疾杆菌生长。

(7)霍乱:潜伏期一般为1~3天,常有流行病学线索可寻,典型者先泻后吐,吐泻物为米泔样,脱水明显。由OI群霍乱弧菌所致者,一般无发热、腹痛;由非OI群霍乱弧菌所致者,则常有发热、腹痛,而且可发生菌血症,造成胃肠外损害。吐泻物培养可有霍乱弧菌生长。

(8)化学毒物或生物毒素性胃肠炎:化学毒物,如砷、汞、有机磷等,生物毒物,如毒蕈、鱼胆、河豚等引起的胃肠炎有相应的食物进食史,潜伏期更短,一般为数小时。患者除有胃肠炎症状外,尚有肝、心、肾、神经等多器官损害的临床表现,吐泻物与剩余食物可检出毒物。

(9)其他:本病还需与病毒性胃肠炎弯曲菌性肠炎和耶氏菌性肠炎等相鉴别。

2.伤寒型与败血症型的鉴别诊断伤寒、副伤寒与其他沙门菌感染比较,伤寒、副伤寒的发热时间较长,病情较重。伤寒、副伤寒有相对缓脉、玫瑰疹,可发生肠出血、肠穿孔等并发症,而其他沙门菌感染则罕见。伤寒、副伤寒血清肥达反应阳性,血液、骨髓、大便培养可有伤寒或副伤寒杆菌生长。败血症常可找到原发感染病灶,血液白细胞总数及中性粒细胞数大多增高,血液培养可分离出致病菌。

3.局部化脓感染型的鉴别诊断由沙门菌引起的局部化脓性感染与其他细菌引起的局部化脓性感染在临床上很难相互区别,必须通过作局部病灶的脓液培养,分离出致病菌才可作出鉴别。鼠伤寒沙门菌可致多处肠外感染如骨髓炎脑膜炎等。注意饮食卫生及加强肉类、蛋类食物管理是预防本病的主要措施。加强对群众的饮食卫生宣教,加强对炊事员、食堂与饮食店管理人员的卫生教育,提高其卫生知识。不进食患病家畜、家禽的肉类及内脏。所有肉类、动物的内脏和蛋类均必须经充分煮熟后才可食用。搞好食堂、饮食店的卫生,所有炊具、食具必须经常清洗、消毒,生熟食物要分开容器,制作时要分刀、分板。加强食品卫生管理,对牲畜的屠宰过程要遵守卫生操作,应避免肠道细菌污染肉类,对肉类要进行卫生检查,合格者才可供市场销售。当动物患病死亡时,禁止进行屠宰、销售和食用。对屠宰场、肉类市场、肉类和蛋乳制品加工、运输、贮存过程要注意清洁、消毒。扑灭鼠类、苍蝇、蟑螂等,以防食物被病原菌污染。注意水源保护,加强饮水管理和消毒工作。饲养的家畜、家禽应注意避免沙门菌感染。饲养的地方要符合卫生要求,饲料不受沙门菌污染。运输过程要力求快捷,并使其免受劳累,以减少互相传染的机会。屠宰场要注意清洁卫生,避免把动物长期集中在屠宰场内,以防感染在动物中蔓延。应防止患者或慢性带菌者在人群中散布沙门菌。急性期患者应隔离治疗。恢复期带菌者或慢性带菌者不应从事食物处理工作,并应严格遵守个人卫生。可用抗菌药物治疗慢性带菌者,使其终止带菌状态。作主动免疫预防用的口服活菌苗,现正在研制,已进行了动物试验,初步认为是安全、有效的。将来能否用于人类的沙门菌感染预防,则有待作进一步研究。(一)治疗

1.一般治疗患者需卧床休息,多饮水(清开水、淡茶水或淡盐水),饮食以流质为主,恶心、呕吐明显的患者亦可短期禁食,恢复后逐渐改为普通饮食。

2.对症治疗对呕吐、腹痛明显者,可给予口服10%颠茄酊、丙胺太林,必要时可皮下注射山莨菪碱或阿托品。对剧烈呕吐或腹泻频繁者,应静脉滴注适量的5%葡萄糖生理盐水注射液。有酸中毒时,应酌情静脉滴注5%碳酸氢钠注射液或11.2%乳酸钠注射液。因脱水严重而致休克者,应积极补充液体,纠正水、电解质、酸碱平衡紊乱,并应用血管活性药物和肾上腺皮质激素,积极作抗休克治疗。

3.病原治疗对无并发症的胃肠炎型患者,一般认为无须应用抗菌药物治疗。因为应用抗菌药物不能明显地改善患者的发热和腹泻,有时甚至使大便排菌时间延长。这可能与所用的抗菌药物作用于肠道的正常菌丛有关。然而,对老人、婴儿、营养不良、原有慢性疾病、肿瘤或病情严重的患者,则必须用抗菌药物治疗。常见的病原菌为肠炎沙门菌、鼠伤寒沙门菌和猪霍乱沙门菌。在我国,它们多半对下列抗菌药物敏感,故可据病情的严重程度,酌情选用一或两种作病原治疗,也可参考当地分离或从患者标本中分离出来的病原菌的药物敏感度试验结果选用适当的抗菌药物。常用的有:

(1)喹诺酮类:可选用诺氟沙星,成人0.4g/次,3次/d,口服;氧氟沙星,成人0.2g/次,3次/d,口服;环丙沙星,成人0.25g/次,2次/d,口服;亦可选用培氟沙星(pefloxacin)、氟罗沙星(fleroxacin)、洛美沙星(lomefloxacin)和依诺沙星(enoxacin)等。对病情较重、呕吐症状明显者,可作静脉滴注给药。疗程一般为5~7天。由于在动物实验中发现喹诺酮类对幼年的动物可引起骨、关节损害。因此,应强调在儿童和孕妇患者中,一般不宜应用该类药物治疗,以免产生骨、关节损害。

(2)磺胺甲噁唑/甲氧苄啶(复方磺胺甲噁唑):每片复方磺胺甲噁唑含磺胺甲噁唑(SMZ)0.4g,甲氧苄啶(TMP)0.08g。成人2片/次,2次/d,口服,疗程一般为5~7天。

(3)氨苄西林及其衍生物:氨苄西林,成人4~6g/d,静脉滴注;或哌拉西林,成人4~8g/d,静脉滴注;或阿莫西林,成人0.5g/次,4次/d,口服。疗程一般为5~7天。若患者出现较明显的肝功能损害,则不宜应用阿莫西林,否则可加重肝功能损害,甚至出现黄疸

(4)氨基糖苷类:庆大霉素(gentamycin),成人8万~24万U/d,静脉滴注或肌内注射;或阿米卡星,成人0.4~0.8g/d,静脉滴注或肌内注射。

(5)第三代头孢菌素:头孢哌酮,成人2~4g/d,静脉注射或静脉滴注;或头孢曲松,成人2~4g/d,静脉注射或静脉滴注;或头孢噻肟,成人2~6g/d,静脉注射或静脉滴注;或头孢他啶,成人2~6g/d,静脉注射或静脉滴注。疗程一般为5~7天。

4.耐药性问题近年来,沙门菌较常存在对多种抗菌药物耐药的现象,给治疗和预防工作带来了新的问题。目前已知,在肠杆菌科的全部细菌中都可以出现耐药因子的互相转移现象。耐药因子的转移发生于菌体之间的互相接触。带有耐药因子的沙门菌菌株比例因地区不同而异,但在菌种上则以鼠伤寒沙门菌最为常见。如在河南省某医院从502例腹泻患者的粪便中分离出鼠伤寒沙门菌121株,阳性率为24.1%。几乎所有鼠伤寒沙门菌均对氯霉素、链霉素、呋喃唑酮、磺胺甲噁唑/甲氧苄啶(复方磺胺甲噁唑)、氨苄西林和四环素耐药,对诺氟沙星和阿米卡星则仍然敏感。国外已有鼠伤寒沙门菌对环丙沙星耐药的报告,并发现耐药的产生与其gyrA基因变异有关。造成沙门菌产生耐药性的原因主要与抗菌药物在临床上和畜牧业中普遍应用,尤其是使用不当与滥用有关。有些致病菌可在抗菌药物治疗的过程中产生耐药性。这种耐药性的产生可能通过致病菌与抗菌药物接触后发生基因突变所致,也可能通过致病菌与原先就带有耐药因子的肠道杆菌接触后获得转移的耐药因子而产生。

(二)预后本病的预后取决于临床类型、患者的一般状况及菌种。胃肠炎型的预后一般良好,病死率很少超过1%,平均为0.3%左右。死亡病例多发生于婴儿、老人和有严重慢性病者。严重全身感染病例的病死率较高。猪霍乱沙门菌败血症的病死率可高达20%。沙门菌性脑膜炎,特别是婴幼儿,病死率亦较高。由猪霍乱沙门菌引起的心内膜炎预后不良。