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十二指肠损伤

便血腹痛胃食管反流症状十二指肠狭窄十二指肠高度扩张中上腹痛

1.血常规白细胞计数升高。

2.血清淀粉酶升高。

1.诊断性腹腔穿刺或灌洗若抽出淡黄色胆汁性液体,多为十二指肠或胆道损伤的表现。

2.X线检查

(1)腹部X线平片:见膈下游离气体,腰大肌阴影模糊,十二指肠腔外、右肾前旁间间隙游离气体和(或)液体积聚,右肾周阴影模糊,十二指肠扩张,多可明确诊断。但早期X线平片多难以发现其典型的X线表现。十二指肠破裂时,腹部平片上可见到腹膜后、右肾及腰大肌周围积气。气体常进入横结肠系膜内,为了避免与横结肠内气体相混淆,可定时多次摄片,若为横结肠系膜内积气,则气体的位置改变不大;若伤后24h摄片,则气体可在腹膜后广泛扩展,有时可双侧向下扩展至盆腔,向上至纵隔。

(2)十二指肠破裂时,气体常进入横结肠系膜内,为了避免与横结肠内气体相混淆,可定时多次摄片,若为横结肠系膜内积气,则气体的位置改变不大;

3.消化道造影对于病情较轻而诊断又不能明确者,可口服水溶性造影剂进行十二指肠造影,诊断多可明确。若为十二指肠破裂,经胃管注入水溶性造影剂后,可见造影剂由破裂口溢出。

4.十二指肠镜检查若不能明确诊断时,而病情又允许,可行十二指肠镜检查有利于明确诊断。

5.CT扫描有作者报道腹部CT扫描在早期诊断腹膜后十二指肠破裂比普通X线片的灵敏度高,并认为可以作为早期诊断的手段。其CT特征是:十二指肠腔外、右肾前旁间隙游离气体或液体积聚,右肾周阴影模糊,十二指肠扩张,造影剂可中断而不进入远侧十二指肠。应与十二指肠溃疡所造成的穿孔相鉴别。1.十二指肠瘘是十二指损伤后的常见严重并发症,据统计发生率约50%。其发生与漏诊漏治、手术方式不当、吻合口血液循环不良或有张力以及十二指肠周围感染等因素有关。多发生于术后5~7天,一旦发生常伴有腹腔或腹膜后感染和败血症,病死率高达50%~70%。

2.梗阻十二指肠损伤缝合后狭窄所致,主要表现为呕吐。疗效评价

1.治愈:经手术治疗后,症状体征消失,伤口愈合,无并发症。2.好转:经手术后,一般情况好转,伤口感染或窦道形成。3.未愈:遗留十二指肠瘘、腹腔严重感染等,需二期手术处理者。(一)治疗

十二指肠损伤的治疗,无论是何种类型的穿孔破裂,均应早期诊断,早期手术处理。十二指肠壁血肿,经2~3周非手术治疗无效,或十二指肠梗阻症状不能缓解者,也应即时手术治疗。延迟手术时间,可使死亡率明显增加。

1.一般处理可疑十二指肠损伤者,应立即给予:①禁食、胃肠减压;②静脉补液;③应用有效抗生素;④血尿常规、淀粉酶检查,配血;⑤监测血流动力学及其他生命体征变化,必要时监测中心静脉压;⑥如有休克应积极抗休克治疗,并留置导尿管;⑦穿透性损伤者,应引流、收集肠道流出物,清创包扎伤口,内脏脱出者予以适当保护;⑧诊断有困难者,可行腹穿、腹腔灌洗等;⑨做好术前准备。

2.手术处理原则近年来,随着对腹部复杂、严重的或多脏器损伤的处理以及重症感染的控制和腹室综合征概念的认识,临床上对严重十二指肠损伤患者剖腹探查的理解和要求已有更新。对呈现死亡三联征患者,即:低体温(35℃),代谢性酸中毒(碱缺失15mmol/L),凝血机制障碍(血小板75×109/L,PT15秒)等,临床不要求手术一次完成损伤的治疗。

(1)血流动力学稳定者:原则上一期处理病灶和行胃肠重建术。方法:①如为单纯十二指肠损伤可行修补术,十二指肠空肠吻合术或带蒂的空肠管修补术或幽门隔外术或十二指肠憩室化术;②如合并胰腺损伤可行十二指肠修补或切除吻合术、幽门隔外术或憩室化手术或损伤的胰腺远侧端切除术,少数行胰头十二指肠切除术(慎用)。

(2)血流动力学不稳定者:原则上以治疗损伤,控制污染源为主。方法:①纱垫压迫止血,迅速关闭消化道破口,暂时关闭皮肤切口;②继续置ICU复苏抢救,稳定循环,纠正低体温及酸中毒和凝血机制紊乱等,一般需36~48h;③等待死亡三联征参数基本正常后,再行胃肠道重建术。十二指肠外伤基本手术原则(图2)。

3.手术方法手术方法的选择取决于病人全身情况,外伤的时间、十二指肠损伤部位、类型、程度以及是否有合并伤,尤其是胰腺损伤等。大多数十二指肠损伤可行修补术治愈,但伴胰、胆道、大血管等复合伤,尤其是诊断延迟时,则不仅伤情复杂,而且在处理上十分困难,需全面考虑确定。

剖腹探查时,发现十二指肠周围腹膜后血肿,腹膜后十二指肠侧缘有空气并触及捻发音时,结肠系膜瘀斑、水肿、呈玻璃样肿胀脂肪坏死、出现皂化斑,后腹膜组织变色(胆汁样液体变其绿色、出血变暗黑色等)等情况之一,又有十二指肠外伤史者应做Kocher切口,切开后腹膜,广泛游离十二指肠及胰头部,则可能发现损伤病灶所在。然后根据全身情况和局部情况而定手术方案。

(1)单纯修补术:适用于裂口不大、血运良好、缝合后无张力者。但应有十二指肠内、外减压措施,预防十二指肠瘘。十二指肠减压有如下方法:①将胃肠减压管置入十二指肠腔内,持续吸引;②十二指肠造瘘,持续吸引。造瘘管应从十二指肠壁另戳孔引出,而不宜从破裂缝合处直接引出,后者容易形成十二指肠瘘。经十二指肠造瘘,持续吸引减压的方法最直接可靠,临床中应用较多且效果满意;③胃造瘘持续吸引,同时行空肠上段造瘘;将导管逆行送入十二指肠,持续吸引,又称逆行十二指肠减压术,可单独应用。上述十二指肠减压常要求配合应用肠腔外引流,进一步预防十二指肠瘘。另外,进行十二指肠减压后,为维持术后营养可同时安置空肠造瘘管。

(2)修补加空肠襻浆膜层覆盖或带蒂浆肌层瓣覆盖:对缺损较大,但尚可拉拢缝合者,可采用横向缝合以防止肠腔狭窄。为预防损伤肠壁修补术后愈合不良可加以上术式。在修补缝合时应尽可能清除无生机的肠壁组织,覆盖时应完全遮盖修补处并尽可能缝合于正常肠壁上,以确保损伤部位愈合。皮执民等在做十二指肠旷置术胃窦切除时,保留胃窦制成浆肌层带蒂瓣;或不做十二指肠旷置术时,采用空肠浆肌层带蒂瓣修补十二指肠较大缺损30余例(图3,4),仅1例因感染发生肠瘘。值得注意的是,尽管采用了有效的覆盖加固,仍需进行有效的十二指肠腔内减压和外引流。

(3)十二指肠吻合术:适用于十二指肠完全横断或部分横断或穿孔较大者,因单纯修补易发生狭窄,故在局部清创后作对端或侧侧吻合。对端吻合前必须充分游离十二指肠,以免吻合后张力过大,而致吻合口崩裂形成高位肠瘘。侧侧吻合口要够大,以免狭窄、梗阻。

(4)十二指肠空肠Roux-en-Y吻合术:适用于缺损较大、不适合于做吻合术或直接做修补术者,可行十二指肠空肠Roux-en-Y型吻合。将空肠距屈氏韧带约15cm左右切断,远端空肠从结肠后式结肠前上提至十二指肠做Roux-en-Y端侧或侧侧吻合术。

(5)十二指肠段切除吻合术:多用于损伤不能修补时,可将其切除后,行端端吻合术,尤其是第4段损伤,要尽量地切除受损部分。若张力过大无法吻合,可将远端关闭,利用近端与空肠行端侧吻合术;或关闭两端,行十二指肠空肠侧侧吻合术,但均需加行空肠端侧Y形吻合术。

(6)十二指肠憩室化手术或幽门隔外术:十二指肠憩室化手术又称十二指肠旷置术(图5)。其主要目的是使修补好的十二指肠不再接触来自胃的内容物,争取尽早良好的愈合。

幽门隔外术(pyloricexclusion),最早由Summers于1930年介绍。但Jordan于20世纪70年代初首先应用于临床。Vanghan于1983年报告128例的经验,其十二指肠瘘的发生率为5.5%。该手术包括:①修补十二指肠损伤;②幽门环缝闭(经胃切口,用不吸收缝线或缝合器,或用7号丝线交锁胃全层缝闭);③胃空肠吻合(图6)。

完整的十二指肠憩室化手术主要应用于严重的十二指肠损伤或合并胰腺损伤,但无主胰管损伤者。1968年由Beme介绍于世。该手术较复杂,包括:①修复十二指肠损伤;②BillrothⅡ式胃切除术(胃窦部切除术);③胆总管造口术;④十二指肠置管减压和腹腔引流术;⑤迷走神经切除术。与胰十二指肠切除术相比,此术式较安全,手术死亡率低(16%),术后十二指肠瘘、胰瘘发生率低(14%),许多作者推崇应用。笔者认为该术式虽创伤稍大,但疗效好,若配合其他手术一并进行,更能提高疗效,笔者在临床上多次使用该术式,术后未见肠瘘发生。

(7)胰头十二指肠切除术:该术式创伤大,在急诊情况下施行,故术后并发症多,病死率高,只适用于少数十二指肠第2段严重碎裂并伤及胰头,又无法修补,而血流动力学稳定者,故笔者认为采用该术式应慎之又慎。

(8)浆膜切开血肿清除止血术:适用于十二指肠壁间血肿,出现腹膜刺激征或持续梗阻,经保守治疗无效者。通常情况其黏膜完整,仅清除血肿、止血、修补浆肌层破裂处,但应建立肠腔减压、破损处引流,预防可能发生的十二指肠破裂。

总之,十二指肠损伤可供选择的术式虽多,但术者应根据患者伤情、生命体征状况以及术中、术后康复条件和术者本身对手术的熟练程度加以选择。无论选用何种手术,有效的肠腔减压和彻底引流是保证愈合的关键。

4.创伤性十二指肠瘘的治疗十二指肠损伤术后可发生多种并发症,除常见的一般腹部手术并发症之外,十二指肠瘘的发生率较高(0%~13%,平均为6.6%),也是造成病人死亡的重要因素(病死率为6.5%~12.5%)。因此,为了提高十二指肠损伤的治疗效果,必须预防十二指肠瘘的发生以及早期、正确地处理十二指肠瘘,故应注意以下几点:

(1)提高警惕,及早发现:十二指肠损伤术后1~2周内,随时都应注意和观察病情的变化,尤其是存在发生十二指肠瘘的因素者。下列诸点为十二指肠瘘易发因素:①伤后未能即时诊治,延迟手术处理长于伤后24~48h,尤其是肠壁炎症、水肿明显者;②术中肠壁血运欠佳,缝合口有张力或对合不佳;③十二指肠后侧壁损伤,因其较固定,又无浆膜,组织修复和愈合能力差;④十二指肠腔内减压不理想,未能有效地引流胰液、胆汁等消化液;⑤术后发生十二指肠腔内高压,如十二指肠排空障碍、肠壁组织水肿或肠腔机械性梗阻等致肠腔内消化液积聚,或同时存在胃幽门口紧闭,则十二指肠闭襻内压力增高,可使创伤修复处或吻合口崩裂、渗漏等。

(2)十二指肠损伤术后出现下列征象应考虑十二指肠瘘的存在:①术后腹膜炎体征加剧;②术后上腹部或膈下有局限性感染或腹腔脓肿形成;③腹腔引流量增加或含胆汁样物,并出现水电解质及酸碱平衡紊乱;④腹部引流口或切口裂开处周围皮肤灼痛、糜烂,有时从伤口可见破裂的肠管或黏膜外翻和肠液流出。

(3)进一步检查,协助诊断:对怀疑十二指肠瘘者,只要病情允许应做进一步检查,有助于判断是否存在十二指肠瘘或伴腹内感染和脓肿,以及是否有水、电解质及酸碱平衡失调、营养不良、败血症等。可酌情选用:①胸腹X线检查,了解胸腔情况以及膈肌位置、活动度等;②B超、CT等影像检查;③血生化、血气分析、血培养、分泌液细菌学检查等。

(4)了解十二指肠瘘的部位、大小、瘘的走行、瘘远侧肠道有无梗阻等,可采用:①口服炭末试验,观察伤口或引流排出物的改变及其出现的时间和量,有助于诊断瘘的存在,并可估计瘘的位置和大小;②瘘管造影,可在瘘出现后1周左右,采用水溶性造影剂检查;③胃肠造影检查,多用于瘘管形成后,拟行手术关闭瘘之前进行,有助于手术方案的选择。

(5)设计合理的处理方案:创伤性十二指肠瘘形成后,可丢失大量的消化液,导致水电酸碱平衡失调、营养障碍、维生素缺乏等,或伴腹腔感染、脓肿、消化道出血、肠梗阻以及腹部皮肤糜烂或切口裂开等。因此,处理上维持正常的生理平衡,积极控制感染(及时引流脓肿,灌洗脓腔,合理选用有效的抗生素),营养支持治疗(早期多采用TPN,2~3周后选用EN,维持正氮平衡),抑制消化液分泌和促进蛋白质合成等措施在治疗十二指肠瘘中具有重要意义。目前常采用生长抑素和重组人生长激素同时应用治疗十二指肠瘘,能有效抑制十二指肠液、胃液、胆汁和胰液的分泌,从而减少漏出液,增加瘘口愈合机会,并且维持机体生理平衡;同时生长激素能促进蛋白质合成,调动机体愈合潜能,加速缺损修复。被认为采用生长抑素和重组人生长激素治疗肠瘘是当前药物治疗最有效的手段,明显提高肠瘘治愈率和减少病死率。

(6)恰当处理十二指肠瘘:可根据十二指肠瘘的变化规律,采用早期(1~2周)吸引,中期(2~3周)堵,后期补(4周)的原则。①瘘口局部,可采用双套管负压吸引,瘘周围皮肤可涂抹氧化锌软膏等保护。随时根据瘘进展情况,逐渐调整导管口径和深度,必要时可更换较细的胶管引流。②选择医用黏合胶或橡皮片等堵塞法,对低排出量较小的瘘口可试用。③手术时机的选择。一般说来,经过上述处理,多数创伤十二指肠瘘可闭合。只有在高排出量(200~500ml/d)或未行十二指肠内容物转流术(憩室化或幽门隔外术)以及未行肠腔内减压术并持续治疗不愈合者,可考虑手术治疗。手术时机的选择:瘘管已得到适当处理,感染得到控制,同时对瘘管有所了解,瘘口的远侧肠管无梗阻,全身情况有所改善后进行。一般多在瘘形成后3~6个月行关瘘手术。④手术方法可酌情选用:瘘管切除和修复术,空肠襻浆膜贴敷和带血管蒂空肠片修补术,Roux-en-Y空肠十二指肠瘘端侧吻合术。⑤术后治疗:持续胃肠减压和十二指肠减压,保持腹腔引流管通畅,纠正或维持生理平衡,补充营养和维生素,纠正低蛋白血症,合理应用抗生素,预防肺部并发症等措施。

(二)预后

十二指损伤预后与伤后诊治时间、有否其他合并伤等密切相关,据报道,十二指肠损伤在24h之内手术,其病死率为5%~11%;超过24h手术者,病死率上升为40%~50%,更有高达65%的报道;合并其他脏器的损伤以及大血管的损伤,其预后更差。